IspisiSadaStudKnjga

PRIJENOS SLIKE I ZVUKA NA DALJINU U FONIJATRIJI

Santa Večerina Volić, Vesna Kirinić Papeš i Zlatko Papeš

Fonijatrijski centar ORL klinike Medicinskog fakulteta – Referentni centar za fonijatriju Ministarstva zdravstva RH

Uvod

Fonijatrija izučava, dijagnosticira i liječi (konzervativno i fonokirurški) raznolike oblike poremećaja verbalne komunikacije, što uključuje procese artikulacije, rezonancije i fonacije, te centralno organiziranje procesa govora. U kontekstu telemedicine važno je naglasiti da se na daljinu može prenijeti slika organa koji sudjeluju u govornom procesu i završni produkt složene koordinacije centralnog i perifernog govornog sustava a to je govor. Također je optimalno prenijeti ne samo statični zapis npr. sliku patoloških glasnica, već i sliku glasnica u gibanju tijekom disanja i fonacije, ili što je još složenije usporenu sliku gibanja glasnica tijekom fonacije. Glasnice titraju velikom brzinom, ali ih je moguće vizualizirati uporabom složenih tehnologija usporenja (slow motion i stroboskopija). Dok se glasnice i fonatorni procesi mogu vizualizirati raznim tehnikama, koje se naravno svakim danom sve više razvijaju, proces vizualizacije drugih dijelova govornog procesa (rezonacija, artikulacija, centralni govorni procesi) je još složeniji. i često nemoguć. Imajući to sve u vidu, a paraleleno s razvojem akustičkih metoda glasovne analize, rodila se ideja uzimanja uzorka glasa na terenu i pokušaja detekcije laringealne patologije primjenom akustičkih analiza. Međutim, početni je zamah brzo splasnuo, jer se pokazalo da isti patološki procesi mogu rezultirati u raznolikim akustičkim zapisima, a raznoliki u gotovo identičnim. Razlog tome su razni kompenzatorni mehanizmi fonacije koji maskiraju primarni proces, ali također i u to vrijeme nedovoljno razvijeni modaliteti akustičkih analiza. Ipak , Večerina je (1998) (1) objavila rezulate akustičke analize glasa s rizičnim lezijama glasnica, odnosno s početnim karcinomom glasnica, što se očitovalo specifičnim akustičkim zapisom brzih promjena frekevencije osnovnog laringealnog tona u datom vremenskom odsječku. Kako je taj nalaz bio patognomoničan za proces maligne alteracije, to nam je pobudilo nadu u jednostavnu screening metodu koja može koristiti samo glasovni zapis za odabir takvih bolesnika. (2)

Ideja primjene telemedicine u fonijatriji nije još uvijek šire zastupljena, jer je za fonijatrijsku obradu potrebna sofisticirana tehnologija, koja onda sama pruža liječniku otorinolaringologu, odnosno užem specijalisti fonijatru mogućnost definitivne dijagnoze i liječenja, a istodobno se najčešće ne radi o potrebi hitne intervencije i odluke. Naravno da se fonijatrijski eksperti-članovi raznih Europskih fonijatrijskih i laringoloških udruženja međusobno konzultiraju šaljući relevantnu bolesničku dokumentacije i preko Interneta.

Primjena telemdicine u fonokirurgiji te dijagnostici i liječenju promuklosti

U segmentu konzultacije o liječenju disfoničnih bolesnika, posebice glasovnih profesionalaca sa složenom glasovnom patologijom, često je jedino moguće fonokirurški intervenirati. Tada je važna telemedicinska konzultacija s renomiranim fonokirurzima koji sudjeluju svojim savjetima tijekom fonokirurškog postupka. Također se mi iz Referentnog centra za fonijatriju možemo uključiti konzultativno u tijek neke fonokirurške operacije (npr u Puli) jer fonokirurgija mora slijediti vrlo specifične principe očuvanja strukture i funkcije glasnice što je još uvijek domena uskih ekspertnih skupina. Naime Večerina je (1980) (3) opisala slojevitu specifičnu građu sluznice glasnica različitu od histološke strukture sluznica drugih organa, što je usko povezano sa posebnošću glasovne funkcije. Intaktnost i posebna građa svih slojeva (sl. 1) je preduvjet normalne fonacije što se očituje u normalnim vibratornim parametrima i optimalnom glasu, a fonokirurški zahvati ne smije poremetiti postojeću strukturu, već naprotiv biti usmjeren njezinu restauriranju ako je ona patologijom poremećena. I najmanji pomak od normalnih parametara strukture sluznice glasnica i odnosa slojeva može izazvati dramatičnu promjenu u glasu. (4,5) Zato je važno slijediti posebne fonokirurške principe očuvanja funkcijskih struktura, a tu telemedicina treba odigrati ključnu ulogu u sprječavanju trajnih oštećenja glasnica i glasa.

Da bismo definirali moguću važnost i ulogu telemedicine u fonijatriji izdvojili smo samo segment kompleksnog govornog procesa, a to je fonacija, jer je fonatorni organ- larinks moguće precizno vizualizrati, a isto tako i analizirati produkt fonatorne funkcije - glas. To nam svakako omogućuje relevantna tehnologija kao što je: Media Strobe (digitalno snimanje normalnog i usporenog gibanja glasnica, snimanje i analiza glasa, kompjutersko arhiviranje slikovnog i zvukovnog zapisa), digitalno snimanje larinksa pomoću laringealnog endoskopa i fleksibilnog fiberskopa, te slanje digitaliziranog zapisa na daljinu.(6) Slanje zapisa na daljinu moguće je ostvariti na nekoliko načina koji se međusobno razlikuju u kvaliteti, brzini i skupoći opreme koja je potrebna za prijenos. Najjednostavniji način slanja je uz pomoć nekog programa za stolnu videokonferenciju. Takvim programima moguće je ostvariti direktan kontakt vizualni i akustički barem sa još jednom stranom. Ujedno direktno slanja datoteka omogućava kvalitetan prijem na drugoj strani. Takve datoteke mogu biti tekstualni opisi tijeka bolesti, pokretne slike, glas ili statične slike kojima potkrepljujemo svoje mišljenje ili problem pokušavamo riješiti u konzultaciji s drugim liječnikom ili timom stručnjaka. Neki od često rabljenih programa za stolnu videokonferenciju su NetMeeteeng, ili SameTime koji koristi web kao prijenos podataka (web conferences). Za takvo prenošenje podataka sa obje strane potrebno je multimedijsko računalo – web kamera najmanje sa 16Fps, mikrofon, zvučnici ili slušalice – koje je povezano na Internet. Komponente koje sudjeluju u prijenosu uvjetuju brzinu i kvalitetu prijenosa slike ili zvuka. Ukoliko su propusti podataka (bandwidth) preko telekomunikacijskih kanala mali prijenos slike ili zvuka će biti lošiji (npr. prijenos modemom). No, uz veća financijska sredstva i za posebne namjene kao što je navođenje operatera pri izvođenju složenih operacijskih zahvata na daljinu slika i zvuk su po kvaliteti jednaki Pal televizijskom prijenosu. Mi smo koristimo CARNet-ovu IP 100 Mb mrežu kao izlaz iz naše Klinike, te NetMeeteeng kao programsku podršku. Podatke o pacijentu slikovne, auditivne i tekstualne šaljemo kao “zapakirane- enkodirane” datoteke radi sigurnosti pacijenata (Sl. 2).


Sl 1. Histološka slika dijela glasnice čovjeka (srednji sloj sluznice glasnica s pravilno poredanim kolagenim i elastičnim nitima)	Sl 2. Stolna video konferencija u našem Centru

Primjeri iz svakodnevne prakse

Primjer dubokog glasa u bolesnice koja intenzivno puši i radijski je novinar. Na temelju akustičke analize (Sl 3 i 4) posumnjali su u patologiju zadebljalih glasnica tj Reinekovog edema, koji se najčešće javlja kao posljedica pušenja i profesionalnog glasovnog abususa. Sugerirali smo bolesnici hitan dolazak u naš Centar gdje je potvrđena pretpostavljena dijagnoza (Sl 5) i indicirana releavantna terapija a to je fonokirurgija tj. ekscizija edematoznih dijelova glasnica., što ne isključuje pridržavanje svih mjera prevencije oštećenja glasnica.
Naša bolesnica sa opsežnom sinehijom glasnice treba odgovorajuću operaciju kojom ćemo normalizirati anatomiju glasnica i popraviti glas. Kako se te operacije učinkovito izvode u nekoliko europskih centara, tu sliku (sl 6) poslali smo u ORL kliniku u Budimpešti gdje smo s kolegom dogovorili postupak.
Bolesnica Fonijatrijskog centra inače pjevačica zabavne glazbe doživjela je na turneji u Austriji pogoršanje glasa, te smo uz pomoć stolne videokonferencije dobili njezin nalaz glasnica (Sl 7), usporedili ga s prijašnjim i dogovorili terapiju zajednički.


Sl 3. Akustička analiza pomoću Praat programa (8) (osciloskopska i sonagramska slika glasa, F0, formantska analiza	Sl 4. Formantska analiza glasa /a/ (8).

Sl 5. Snimka glasnica pacijentice s Reinkeovim edemom dobivena u našem centru	Sl 6. Sinehija nastala kao posljedica loše fonokirurške intervencije. Slika poslana na konzultaciju.

Sl 7. Noduli vocales	Sl. 8. Akutno krvarenje u glasnicu

Sl 9. Akustička analiza uz izračun parametra kojim određujemo patologičnost boje glasa koji je u ovom slučaju također pokazao da je potreban pregled fonijatra.	Sl 10. Slika glasnica: Varikoziteti

Sl. 11. Degenerativnom laringopatijom i glotidni sulkus

Poznatoj operna pjevačici na gostovanju u Zagrebu za vrijeme vokalne izvedbe puknuo je glas, naša obrada pokazala je akutno krvarenje u glasnicu (sl. 8), a o njezinom nalazu i liječenju konzultirali smo i njezinog osobnog fonijatra, kojem smo osim statičene slike poslali i video zapis gibanja glasnica tijekom fonacije i respiracije, kai i video zapis vibriranja glasnica (slow motion) .
Bolesnici sa velikim tegobama u glasovnoj produkciji (isprekidan glas sa velikim varijacijama osnovnog tona i slabe glasnoće; sl. 9), što se čak pripisivalo nekoj psihogenoj podlozi, dokazani su našom obradom varikoziteti glasnica (sl. 10). Tu smo sliku poslali njezinom liječniku u Pulu, te mu savjetovali modalitete daljnjeg liječenja, To znači da liječnici na terenu ne moraju imati aparaturu za takvu dijagnostiku ali mogu promptno dobiti rezultat te obrade.
Fonokirurška konzultacija. Slika larinksa bolesnice sa degenerativnom laringopatijom i glotidnim sulkusom, koju su lokalni liječnici interpretirali kao normalan laringološki nalaz možemo poslati lokalnom liječniku uz objašnjenje patologije. Nadalje tu isti sliku moguće je poslati spec. endokrinologu koju može ordinirati i relevantnu hormonsku terapiju, jer su laringopatije takvog tipa najčešće uzrokavane hormonskim poremećajim u menopauzi.
Također kod fonokirurškog zahvata u takvim slučajevima moguće je konzultirati eksperte iz Europe i svijeta prije i tijekom operacije s obzirom da su ti postupci vrlo složeni, individulani i zahtjevni.

Simulacija fonatornog sustava te produkcija glasa pomoću računalne podrške je u razvoju, no upravo taj segment suvremenog komuniciranja na daljinu je i naša prilika da jednostavnije i brže istražimo, dijagnosticiramo, educiramo i identificiramo kako patologiju tako patološki tako i normalan glas.

Zaključak

Primjenom telemedicine u fonijatriji postižemo:

1. a) Međusobne konzultacije sa svjetskim i Europskim ekspertima

b) Bolesnici Fonijatrijskog centra. a i drugi bolesnici s glasovnom patologijom mogu se javljati iz daljine pri čemu kao dijagnostički materijal koristimo glas bolesnika. To nam pomaže u dijagnostici i u praćenju bolesnika, te odvajanju rizičnih skupina.

c) Mogućnost hitne konzultacije s poznatim laringolozima i fonijatrima svijeta kada njihovi bolesnici, veliki umjetnici gostuju u našoj sredini.

d) Pomoć kolegama u drugim gradovima i destinacijama Hrvatske kada moraju hitno riješiti glasovni problem gostujućeg umjetnika.

2. Specifičnost fonijatrijske dijagnostike na daljinu sastoji se u mogućnosti prijenosa i analize i slike i zvuka, kao i tome da se putem analize samo zvuka i glasa) može virtuelno simulirati fonatorni organ i njegova patologija

Literatura

1. Večerina Volić S, Kovač Ð, Seiwerth S, Manojlović S. Correlation betweenin stability of fundamental voice frequency and malignant infiltration of vocal fold nerve endings. Acta Otolaryngol( Stockh) Suppl.527:131-133, 1997.

2. Večerina Volić S, Klauznicer M, Katić V, Jurković J. Acoustical characteristics of voice in vocal fold cvancer.Rad. Med. Fak. Zagreb 31:179-184, 1990.

3. Večerina S. Vocal fold morphological an histological specificities. Voice Foundation Publications, 90-92, New York, 1980.

4. Večerina Volić S, Kovač Ð, Seiwerth S, Manojlović S. Ultrastructure and histochemistry of Reinke’ s oedema. Eoropean Archives of oto-rhino- laryngology. Vol. 255, Suppl. 1, p.43, 1998.

5. Večerina S. Histological structure of fetal vocal fold mucosa. In: Vocal Fold Histopathology, College Hill Press, San Diego, 1986, pp.25-33, cit. 1x.

6. Večerina S. New techniques available to the otorhinolayngologist for voice analysis. Voice Foundation Transcripts,New York, 1980, pp.90-92.

7. “Joing Efforts” korisnička konferencija CUC-2001

8. Akustička analiza rađena je na računalnom programu “Praat” koji je namijenjen fonetičarima za razvoj i istraživanje govorne produkcije kako normalnog tako i patološkog glasa. “Praat” je razvijan u Fonetskom institutu Univerziteta Amsterdam. Autori su Paul Boersma i David Weenink.

Autori

Prof. dr sc Santa Večerina Volić - pročelnica Fonijatrijskog centra Šalata ORL klinike Šalata i voditeljica Referentnog centra za fonijatriju Ministarstva zdravstva RH
Vesna Kirinić Papeš, prof. fonetike i informatike, fonetičarka informatičarka u Fonijatrijskom centru Šalata ORL klinike Šalata i Referentnom centru za fonijatriju Ministarstva zdravstva RH
Zlatko Papeš, prof. fonetike, informatike i pedagogije – koordinator za informacijski sustav bolnice