PRIMJENA CO₂ LASERA U FONOKIRURGIJI    

Santa Večerina Volić i Vesna Kirinić Papeš
Referentni centar za fonijatriju ORL klinike Medicinskog fakulteta  i Kliničkog bolničkog centra Zagreb

Prvi svjetski fonokirurški kongres (1900) definirao je fonokirurgiju kao dio laringealne patologije namijenjene poboljšanju glasa, tj. kirurškom liječenju one patologije glasnica koja je vezana za posljedice glasovne uporabe i zlouporabe, posebno glasovnih profesionalaca. Deset godina kasnije (2000- Padova),  ta se definicija proširuje i upravo se u tom proteklom desetljeću primjena Lasera kretala od područja obuhvaćenog prvom do područja proširenog  posljednjom definicijom. Ta proširena definicija glasi: Fonkokirurgija obuhvaća  funkcijski kirurški pristup  koji se odnosi u potpunosti ili djelomično na poboljašanje i (ili ) restauraciju  i (ili) sačuvanje fonatornih struktura. Već 20 godina ranije tj. 1980. ideja primjene Co2 lasera u otorinolaringologiji, odmah je dočekana i kao fonokirurška ideja jer su proklamirane prednosti Lasera bile evaporacija patološkog tkiva, bez stvaranja ožiljka, a svaka dekompozicija vezivnog tkiva u glasnici mijenja glotidni val i glasovna obilježja, dok ožiljak u sluznici dovodi do patoloških glasničkih vibracija i patološkog glasa. U tih proteklih 30 godina primjene lasera u otorinolaringologiji, pa i fonokirurgiji odigravala se specifična dinamika suženja nekih i proširenja drugih indikacijskih područja ovisno o novijim spoznajama o specifičnosti strukture glasnica, posebice njezina sluzničkog omotača, te praćenju funkcijskih rezultata primjenom sofisticiraniranih dijagnostičkih postupaka, kao i o razvoju uvijek novijih modaliteta laserske tehnologije. Meðutim, u području fonokirurgije, fonijatrije i laringologije, već samim slušanjem glasa možemo procijeniti uspjeh fonokirurškog postupka. Specifičnost te dinamike sastojala se u tome da su početne široke indikacije za fonokirurgiju tijekom vremena reducirane, ali se proširio indikacijski krug u laringologiji i laringealnoj onkologiji, što znači i prošrenje indikacijskog područja u fonokirurgiji, ako se ona razmatra u okviru novije-proširene definicije fonokirurgije.

Nagli razvoj fonokirurške ideje bio je stimuliran otkrićima o specifičnosti graðe i funkcije glasnica, posebice njezinog sluzničkog omotača. Utvrđen je pojam sluzničkog glotidnog vala, koji je odgovoran za normalnu glasovnu akustiku i koji je vezan za točno definirane parametre tkivne specifičnosti sluznice glasnica. Naime, neovisnim istraživanjima su Hirano i Večerina (1980) otkrili fascinantnu specifičnost građe sluznice glasnica a koja se sastoji u posebnoj organizaciji i distribuciji kolagenih i elastičnih niti u lamini propriji sluznice glasnica. Te niti savršeno pravilno i paralelno međusobno poredane slijede uzdužnu os glasnice, a raspoređene su tri sloja (površisnki, srednji i duboki ), u kojima se njihov međusobni odnos razlikuje. Tako npr.u srednjem sloju postoji ravnomjeran odnos  broja kolagenih i elastičnih niti i ako se kirurškom ili laserskom intervencijom poremeti taj odnos, nastaje makro ili mikro ožiljak i poremećaj fonacije.

Slika 1. Horizontalni serijski rezovi kroz ljudski larinks
Slika 2: Pravilno raspoređene vezivne niti u sluznici glasnice
Slika 3a i b: Odnos kolagenih elastičnih niti u srednjem sloju sluznice glasnice
Slika 4a i b:Vezivne niti u vokalnom ligamentu
Slika 5: Elektronička mikroskopija organizacije vezivnog tkiva u sluznici glasnice

	Slike 6a, b, c, d: Pravilna distribucija krvnih žila u sluznici glasnice

Razvoj fonokirurgije nadovezao se na razvoj laringologije i fonijatrije, odnosno nekih specifičnih metoda pretraga kao što su:

• indirektna laringoskopija
• direktna laringoskopija
• stroboskopija
• teleskopija larinksa
• direktna laringomikroskopija
• indirektna mikrolaringoskopija
• direktna mikrolaringostroboskopija
• indirektna mikrolaringostroboskopija
• fiberskopija larinksa

Slika 7: Aparatura u Fonijatrijskom centru

Danas se služimo još sofistriciranijim tehnikama u prosudbi fonatorne  funkcije: media strobe, digitalna fiberskopija larinksa, digitalna endoskopija larinksa, vizualnim prikazima akustičkih događanjima i parametrima koji nam pomažu u opisu stanja glasa.

Upravo takva posebnost građe i funkcije  sluznice glasnica bila je motivom za primjenu lasera u fonokirurgiji, jer je cilj  bio očuvanje postojeće pravilne i slojevite građe. Slijedom toga  početne indikacije za primjenu lasera u fonokirurgiji bile su: noduli vocales, oedema Reinke, polypus laryngis, kontaktni ulkus, hypertrophia plicarum vocalium, varices plicarum vocalium, leukoplakia plicace vocalis, synechia commissureae anterioris i obostrana paraliza rekurensa

Slušanjem glasa bolesnika kao i uporabom relevantne tehnologije (endovideolaringoskopija, endovideostroboskopija, trodimenzionalna akustička analiza glasa, aerodinamički testovi fonacije) dokazali smo da su funkcijski rezultati kod bolesnika s vokalnim nodulima, polipom glasnica i Reinkeovim edemom lošiji nego kod primjene konvencionalne mikrofonokirurgije. Dobre smo rezulate postigli evaporacijoim hipertrofičnih ventrikularnih nabora, koagulacijom proširenih krvnih žila glasnica, te dekortikacijom glasnica kod leukoplakia i rizičnih lezija glasnica- ali tek nakon uporabe resekcije sumnjivog tkiva sa “super pulsom”. Veliki uspjeh polučen je laserskog koagulacijom kontaktnog granuloma stražnje laringealne regije. Laserska discizija i evaporacija  priraslica u larinksu  samo je ponekad bila dostatna, već je lasersku terapiju trebalo kombinirati s interpozicijskim tehnikama kako bismo polučili definitivni rezultat bez recidiva sinehije. Također laserska redukcija mase paralizirane glasnice i samo aritenoidektomija nisu dovoljno proširili rimu, ako nije istodobno napravljena i lateralizacija te iste glasnice. Analiza rezultata tih neuspjeha, odnosno uspjeha da fonokirurški kredo nije postignutim u svim postavljenim indikacijama. Naime, cilj  fonokirurgij (posebice nakon spoznaje specifičnosti strukture sluzničkog omotača postaje očuvati, ne oštetiti , već restaurirati sluzničko omotač glasnica sa svim njeogovim specifičnostim i slojevima. Taj cilj nije postignut u slučajevima vokalnih nodula, polipa, Reinekova edema jer je zona termičkog oštećenja  bila preširoka i preduboka, prodirući do vokalnog ligamenta i oštećujući slojevitu strukturu lamine proprije Reinekeovog prostora. Te smo posljedice utvrdili ne samo objektivnom akustičkom i fonatornom analizom već i histološkom, uključujući i serijske rezove kroz glasnice.

Slika 8a: Vokalni noduli	Slika 8b: Svježi hematom glasnice	Slika 8c: Polip glasnice i kronični laringitis
Slika 8d: Varikoziteti glasnica i leukoplakia	Slika 8e: Asimetrični Reinkeov edem glasnica	Slika 8f: Hipetrofija ventrikularnog nabora

    

Tom je analizom definitivno potvrđeno da je termičko oštećenje okolnog tkiva preveliko dovodeći do dekompozicije vezivnog tkiva u lamini propriji  glasnica i do stvaranja zona reducirane elastičnosti tkiva ili do manifestnih ožiljaka i promjene specifičnosti vaskularizacije glasnica.

Slika 9 a i b: Udubljenje slobodnog ruba i ožiljak u sluznici nakon termičke destrukcije laserom

Međutim primjenom laserske tehnologije s defokusiranom zrakom postigli smo nedvojebene uspjehe kod kontaktnog granuloma glotisa i kod redukcije žlijezdano hipertrofičnih ventrikularnih nabora, jer je tu spojena potreba djelovanja na široj površini  s manjim dubinom.

Posebnu pažnju zaslužuje kako s laringološkog i onkološkog, tako i s fonijatrijskog lasersko odstranjenje leukoplakičnih, odnosno rizičnih epitelnih lezija larinksa, posebice glasnica. Samom koagulacijom (bilo fokusiranom ili defokusiranom zrakom) nismo pružili mogućnost histološke analize cijelog rizičnog područja, došlo je do fibrozacije lamine proprije i recidivi su bili češći.

Štoviše, fibrozacija lamine proprije prouzročila je gubitak glotidnog vala (a ponekad poremećaj ili nestanak vibracija glasnica) i nemogućnost praćenja takvih rizičnih lezija su smislu rane detekcije maligne alteracije. Tek kad su 1988.godine Večerina i Bumber uveli dekortikaciju glasnice resecirajući rizično tkivo sa super puls modalitetom, recidivi su bili rjedji, cijelo resecirano tkivo moglo se histološki analizirati, a vibracijski mehanizam glasnica nije bi bitnije narušen.Time je omogućeno praćanje rizične lezije korištenjem fonatorno vibratornih ispitivanja kao i akustičkih metoda. Osim toga glas bolesnika nakon primjene takve metode resekcije bio je zadovoljovajući, te je time zadovoljen i fonokirurški, osim onkologijskog principa.Također je to  primjer proširenja početnog indikacijskog područja  za lasersku fonokirurgiju.

Laserska kordektomija također predstavlja takav primjer. Glas nakon laserske kordketomije, bez obzira na njezinu ekstenziju (moguća resekcija samo sluzničkog dijela ili cijele glasnice) je bolji od glasa nakon klasične kirurške kordektomije. Najbolji funkcijski rezultati postižu se resekcijom uz korištenje “super pulsa”. Razlog takvog dobrom funkcijskom učinku  Večerina i Krajina (1983) pronalaze u činjenici da resekcija nije dovela do čvrstog ožiljka u tkivu, te da mehanizmom Bernoulil- evog učinka, zbog negativnog tlaka tijekom fonacije biva tkivo izvučeno i formirano u nabor i to elastično - fonatorno zadovoljavajući nabor.

Papilomi larinksa su također i fonokirurška indikacija, jer cilj treba biti definitivno  odstranjenje papiloma odnosno maksimalna redukcija učestalosti recidiva i minimalno oštećenje tkiva u smislu fibroze, priraslica prednje ili stražnje komisure, što osigurava primjerenu fonatornu funkciju ali i normalno disanje.

Slika 10: Papilomatozna tvorba na glasnici	Slika 11: Sinehija glotisa nakon neprimjerene koagulacije laserom

U tom smislu treba primjenjivati primjenu defokisurane zrake, ali kod difizne papilomatoze samo ne jednoj strani, odnosno kod izbočene papilomatozne mase optimalno je nakon instilacije virostatika Cidofovira resecirati papilom sa “super pulsom” modalitetom. Tako ćemo postići bolji terapijski i fonacijski.učinak i izbjeći drastične posljedice od kojih spominjemo posebice opsežnu sinehiju glotisa.

 


Imajući sve to u vidu Friedrich je kreirao dijagram primjene CO₂ Lasera versus konvencionalne mikrokirurške tehnike u laringologiji i fonokirurgiji.Taj dijagram ukazuje na prednost lasera u tretiranju malignoma, papiloma, stenoza larinksa i to ne samo glotisa,  već supraglotisa i drugih lokacija, dok kod patologije vibratornog ruba, te benignih, fonatorno induciranih, tvorbi glasnica (pravo u cilju sačuvanja vibratornog ruba i vibratornog važnog sluzničkog omotača) preferira tzv. hladnu tehniku tj primjenu fonokirurškog instrumentarija u tehnici  laringomikroskopije.

Slika 12: Dijagram primjene lasera i konvencionalne kirurgije po Fridrichu	Slika 13: Degenerativna laringopatija i glotidni sulkus

Međutim, kako u znanosti i u struci  nema definitivne spoznaje i definitivnog zaključka, takvu dinamiku doživljavamo i u primjeni lasera u fonokirurgiji.

Prateći informacije iz struke posebice spoznaje o specifičnosti građe glasnica, koja omogućuje vibratorni proces tj. normalnu glasovnu produkciju, laserska je industrija istraživala i u zadnje vrijeme ponudila tržištu nove modalitete laserske tehnologije “acu spot i acu blade”, koju su primjenivi i za patologiju vibratornog ruba i za manje fonatorno provocirane tvorbe na glasnicama, jer svojom primjenom prouzročuju minimalna  termička oštećenja tkiva. Najnovija verzija Acu Blade (Innovative Robotic Laser Microsurgery System) omogućuje programiranje sustava tako da nema termičkog oštećenja okolnog tkiva, a dubina djelovanja se programira tako da ne zahvati čak niti srednji sloj lamine proprije, čuvajući na tak način vibratorne slojeve glasnica.

Dakle, u budućnosti ćemo opet proširivati, već jednom suženo indikacijsko područje za primjenu Lasera u fonokirurgiji.  Kako velik dio glasničke patologije nije višak tkiva koji treba destruirati, već manjak tj redukacija, degeneracija sluzničkog sloja, očekujemo da ćemo u dogledno vrijeme primjenom posebnim modaliteta stimulacijskih lasera, moći napraviti iskotrak i u tom području.




  

Literatura

1.    Večerina S, Krajina Z. Phonaztory function following unilateral laser  cordectomy. The Journal of Laryngology and Otology,97:1139-1144, 1983.

2.    Večerina S. Phonatory function following unilateral laser cordectomy, u:Krajina Z, čupak K: Laser u medicini, SNL, Zagreb, 1984.

3.    Hormann K, Baker-Schreyer A, Keilmann A, Biermann G. Functional results after CO2 laser surgery compared with conventional phonosurgery. J Laryngol Otol. 1999 Feb;113(2):140-4.

4.    Keilmann A, Biermann G, Hormann K. [CO2 laser versus conventional microlaryngoscopy in benign changes of the vocal cords] Laryngorhinootologie. 1997 Aug;76(8):484-9. German.

5.    Muler H, Peytral C, Vacher S, Henin JM, Mak D, Aubert P. [Evaluation of 6 years of CO2 laser microsurgery in laryngology] Ann Otolaryngol Chir Cervicofac. 1984;101(5):411-4. French.

6.    Muler H, Monet A, Prache H, Bancel C, Setier P. [Laser and phonosurgery (author’s transl)] Ann Otolaryngol Chir Cervicofac. 1981;98(3):129-33. French.

7.    Biel MA. Photodynamic therapy and the treatment of head and neck cancers. J Clin Laser Med Surg. 1996 Oct;14(5):239-44. Review.

8.    Colden D, Zeitels SM, Hillman RE, Jarboe J, Bunting G, Spanou K. Stroboscopic assesment of vocal fold keratosis and glottic cancer. Ann Otol Rhinol Laryngol. 2001 Apr;110(4) : 293-8

9.    Valdez TA, McMillan K, Shapshay SM. A new laser treatment for vocal fold cord papilloma – 585-nm pulsed dye. Otolaryngol Head Neck Surg. 2001 Apr; 124(4) : 421-5