SMETNJE REZONANCIJE I FONACIJE

Smetnje rezonancije

Osnovni laringealni ton koji nastaje titranjem glasnica u horizontalnoj ravnini (čime se ritmički prekida ekspiracijska zračna struja) biva procesima rezonancije i artikulacije (u rezonancijskim i artikulacijskim šupljinama) pojačan odnosno moduliran u glasove govora. Fenomen rezonancije u fizikalnom smislu označuje porast intenzivnosti titraja kada se učestalost vanjske sile koja uzrokuje titranje podudara s učestalošæu titraja vlastitih sistema. U akustičkoj slici takva fenomena pojavljuje se, osim osnovnoga tona, i gornji tonovi, tj. harmonici. U čovjeka kao rezonancijske šupljine funkcioniraju uglavnom usna i nosna šupljina, ali također određenim dijelom i grkljan, dušnik i donji dio ždrijela, a u širem smislu cijela glava i grudni koš. Pokretima artikulacijskih organa (jezik, nepce, usnice, obrazi, laringealni i faringealni sfinkteri) mijenjaju se oblik i veličina rezonantnih prostora, čime oni u određenoj mjeri pojačavaju ili prigušuju osnovni laringealni ton dajuæi time specifičnost akustičnom dojmu i slici proizvedenog glasa, odnosno glasova. Odsutnost ili pojava patoloških rezonantnih frekvencija bitno mijenja strukturu govora, te auditivnom percepcijom otkrivamo pomake u boji, zvučnosti i nazalnosti glasa.

Uloga mekoga nepca u normalnom govoru vrlo je važna. Naime, ono se tada snažno kontrahira i pomicanjem prema straga i gore praktički odjeljuje nosnu od usne šupljine kod svih glasova našeg jezika, osim kod nazala (glasovi: m, n, nj). Pri proizvodnji nazala meko je nepce potpuno opušteno (kao pri disanju) i time omoguæuje široku komunikaciju između usne i nosne šupljine. Snažna kontrakcija nepca prisutna je pri gutanju i pri povraćanju, čime je onemogućen ulazak hrane u epifarinks i u nosne šupljine.

Iako za vrijeme govora najčešće nosna šupljina (osim kod nazala) uopće ne sudjeluje u rezonantnome fenomenu, ima slučajeva gdje je ta nosna akustička energija ipak malim dijelom prisutna i time pridonosi zvučnosti i ljepoti glasa. Osim toga, minimalna prisutnost nosne rezonancije u govoru uzrokuje refleksno opuštanje laringealne muskulature, pa se metoda forsirane nazalnosti u govoru katkad terapijski primjenjuje u razgradnji laringealne hiperkinezije. Mnogi zvučni i lijepi glasovi (prirodni ili školovani u toku pjevanja ili govora) obilježeni su tom minimalnom nosnom rezonancijom.

Uloga larinksa odnosno hipofarinksa u rezonanciji najbolje se primjećuje u raznim patološkim stanjima. Tako npr. neki veći supraglotidni ili hipofaringealni tumor neće uzrokovati klasičnu promuklost ako nije zahvatio glasnice, ali će već promijenjena boja glasa upozoriti na neki proces u tom području.

Patološko odstupanje od nosne rezonancije može se očitovati povećanom nazalnošću u glasu i u govoru (hyperrhinophonia) ili smanjenom nazalnošću u govoru i glasu (hyporhinophonia).

Hyperrhinophonia


Adenoidne vegetacije u nosnom ždrijelu

Ako se pri proizvodnji različitih glasova nekog jezika (svih, osim nazala) nepce dovoljno ne približi stražnjoj stijenci mezofarinksa, tada govorimo o insuficijenciji velofaringealne okluzije. U govoru se javlja nepoželjna nosna rezonancija koja daje obilježje hipernazalnosti, a osim toga, ekspiracijska fonatorna struja umjesto kroz usta biva usmjerena kroz nos, i to još pridonosi odstupanju od normale.

Definicija nepotpune velofaringealne okluzije (velofaringealne insuficijencije) nije sasvim jednostavna. Naime, ne radi se samo o udaljenosti nepca od stražnje faringealne stjenke pri govoru nego o promjeru sfinktera što ga čine nepce te stražnja i lateralne stjenke epifarinksa. Tako će, prema nekim definicijama, udaljenost nepca od stražnje ždrijelne stjenke veća od 1,5 cm, sigurno, uzrokovati hipernazalnost. Međutim, ako je ta insuficijencija kompenzirana sfinkterskim mehanizmom u kojemu sudjeluju lateralne stjenke, hipernazalnost uopće se mora razviti. Stoga je tek preciznom korelacijom nazalnosti i lokalnog nalaza (razne rendgenološke metode, ultrabrza kinematografija nepca, digitalna videofiberskopija) te praćenjem bolesnika moguće ocijeniti treba li poduzeti konzervativno liječenje ili kirurški zahvat (najčešće faringoplastiku).

Nepotpunu velofaringealnu okluziju i hiperrinofoniju uzrokuju razni morfološki i funkcijski poremećaji mekoga nepca. Kratko nepce nakon operacije rascjepa, kongenitalno kratko nepce ili submukozno rascijepljeno nepce u pravilu uzrokuju hiperrinofoniju. Jednako, nepce normalne dužine, ali slabije kontrakcije (stanja nakon oštećenja periferne ili centralne inervacije) ne može se dovoljno približiti stražnjoj ždrijelnoj stijenci. Iako je ta pojava vrlo rijetka, ipak ponekad normalno dugačko nepce, s normalnom sposobnošću kontrakcije, ne može dosegnuti stražnju stjenku jer je mezofarinks vrlo prostran i dubok.

Miastenija gravis katkad se očituje hipernazalnošću kao najuočljivijim simptomom zbog kojega bolesnik i dolazi liječniku. Progrediranje hiperrinofonije u toku dana, znakovi umora i slabosti, te zamorljivosti kohleostapedijskog refleksa ponukat će nas da bolesnika pošaljemo na verifikaciju dijagnoze tensilonskim ili neostigminskim testom.

Katkad se hiperrinofonija očituje nakon tonziloadenotomije ili samo nakon tonzilektomije. Ako je prilikom tonzilektomije oštećen stražnji nepčani luk, tada će (nakon srastanja preostaloga dijela stražnjega nepčanog luka s prednjim) doći do skraćenja i anteponiranja nepca, velofaringealne insuficijencije i hiperrinofonije. Tonzolektomija napravljena u slučajevima kraćeg, slabije kontraktibilnog ili submukozno rascijepljenog nepca pretvara latentnu hiperrinofoniju u manifestnu. Razvije li se hiperrinofonija nakon tonzilektomije, a ne radi se o kraćem ili slabije kontraktibilnom nepcu, tada moramo pomišljati na refleksnu habitualnu hiperrinofoniju. Naime, nakon tonzilektomije neki bolesnici štede nepce pri govoru i ne kontrahiraju ga, pa takva pasivnost nepca postaje trajnim mehanizmom uzrokujući hiperrinofoniju. Ako se taj krivi mehanizam utvrdi dovoljno rano, konzervativna govorna terapija daje izvanredno dobre rezultate. Pri procjeni funkcije i pomičnosti nepca nije dovoljno analizirati nepce samo za vrijeme govora nego to valja napraviti i za vrijeme disanja, gutanja, a napose u vrijeme provociranog refleksa povraćanja. Ima, naime, bolesnika s hiperrinofonijom i nepotpunom velofaringealnom addukcijom u kojih se pri provociranom refleksu povraćanja nepce snažno kontrahira i potpuno doseže stražnju ždrijelnu stjenku. Kod takve disocirane funkcije nepca može se raditi o tome da nepce selektivno ne prima impulse pri govoru ili da se nepce štedi kao pri habitualnoj hiperrinofoniji, a da pritom njegova stvarna mogućnost kontrakcije nije uopće promijenjena.

Ako impulsi selektivno ne dolaze u nepce pri govoru, a stižu pri gutanju odnosno provociranom refleksu povraćanja, tada se vjerojatno radi o nekoj suprabulbarnoj leziji u SŽS-u, te uočavanjem takva fenomena možemo pomoći u neurološkoj dijagnostici.

Također, ponekad se kao jedan od oblika artikulacijske apraksije (ili dispraksije) pojavljuje izolirana dispraksija mekoga nepca kada se zbog nestizanja specifičnih centralnih impulsa u nepčano mišićje u toku govora razvijaju jaka hiperrinofonija i rinolalija. Tada su druge funkcije nepca obično očuvane, iako ima slučajeva i otežana gutanja zbog nesudjelovanja nepca pri gutanju. Govorne vježbe u takvih bolesnika neće dati dobre rezultate.

Hyporhinophonia

Smanjena nazalnost u govoru, tj. hiporinofonija (hyporhinophonia), samo je naizgled jednostavan fenomen. Teorijski smanjenom nosnom rezonancijom odnosno smanjenim sudjelovanjem nosnih kavuma i epifarinksa u procesu govora morali bi biti pogođeni samo oni glasovi koji su obilježeni prisutnošću nosne rezonancije, a to su nazali. U raznim stanjima koja uzrokuju opstrukciju nosnih kavuma i epifarinksa (banalni infektivni rinitis, vazomotorni rinitis, nosna polipoza, tumori nosa i epifarinksa, atrezija hoana) promjene su u nosnoj rezonanciji mnogo opsežnije i nikako se ne odnose samo na nekoliko glasova jezika, tj. na nazale. Te su promjene toliko izrazite da samo slušanjem nečijeg govora preko telefona prepoznajemo npr. akutnu začepljenost nosa zbog viroze. Tek akustičkim i elektromiografskim istraživanjima fenomena hiporinofonije utvrđeno je o čemu se radi. Zbog reducirane nosne rezonancije koja pogađa samo nazale pojavljuje se nepoželjan kompenzacijski mehanizam kočenja kontrakcije nepca prilikom produkcije drugih glasova, tako da inicijalna hiporinofonija pokreće mehanizme hiperrinofonije, što rezultira tzv. miješanom nazalnošću.

Takvom su rezonantnom promjenom zahvaćeni svi glasovi, nazali smanjenom rezonantnom akustičkom energijom, a ostali, ovisno o vrsti i stupnju opstrukcije, posjeduju u određenoj mjeri suvišak rezonantnih nosnih frekvencija.

Registriran je i vrlo rijedak poremećaj, tzv. habitualna hiporinofonija, koji se odražava samo smanjenom nazalnošću nazala, a uzrokovan je time što se pri produkciji nazala nepce snažno kontrahira kao i kod drugih glasova. Specifičnim metodama govorne terapije moguće je uspostaviti selektivnu kontrakciju nepca u toku govornoga procesa.

Rhinolalia

Termin rinolalija rezerviran je za poremećaje artikulacije nastale u toku razvoja govora zbog insuficijencije velofaringealne okluzije. Termini rhinolalia aperta i rhinolalia clausa za hiperrinofoniju odnosno hiporinofoniju neprikladni su i zastarjeli. Odvajanjem nosne od usne šupljine kontrakcijom nepca ne samo da se eliminira nosna rezonancija nego se stvaraju i osnovni preduvjeti za proizvodnju glasova jezika, tj. artikulaciju. Tako je u normalnim uvjetima za većinu glasova karakterističan tzv. oralni ekspirij, tj. usmjerenje zračne struje za vrijeme govora kroz usta i stvaranje dovoljnog intraoralnog tlaka u usnoj šupljini nužnog za artikulaciju.

U slučaju velofaringealne insuficijencije pojavljuje se u toku govora nazalni ekspirij (usmjerenje zračne struje kroz nos), a intraoralni tlak ne može doseći zadovoljavajuće vrijednosti. Prema tome, dijete u toku razvoja govora nema odgovarajuće aerodinamičke uvjete za usvajanje normalne artikulacije. To dovodi do bizarnih kompenzacijskih mehanizama, a neprikladna ekscitacija neuroreceptora usne šupljine ne razvija nužne kinestetske mehanizme. Rezultat svega toga jest patološka, potpuno nerazumljiva artikulacija. Djetetov govor eventualno razumiju samo njegovi roditelji, a bilo kakvi oblici socijalizacije takva djeteta su otežani. Takvo dijete može dobro artikulirati ma-ma, ali pri pokušaju produkcije ba-ba, izgovara opet ma-ma jer je pri svim glasovima prisutna nosna rezonancija. Frikative pokušavaju proizvesti nazalnom emisijom zraka, a guturale zaustavljanjem ekspiracijske zračne struje snažnim kontrakcijama larinksa i hipofarinksa koristeći se tzv. laringealnim i faringealnim substituentima.

Rinolalija se najčešće javlja u tijeku govornog razvoja nakon neprikladne ili zakašnjele operacije mekoga nepca, prirođeno kratkog nepca ili nepca koje se ne kotrahira zadovoljavajuće zbog različitih poremećaja u perifernoj ili centralnoj inervaciji.

U takve se djece prije svega mora dobro procijeniti funkciju nepca kako bi se utvrdilo koliko bi konzervatina govorna terapija bila uspješna. Primjenjuju se testovi nazalnosti koji uključuju mjerenje velofaringealne distancije ili određivanje promjera velofaringealnog sfinktera, mjeri se intraoralni tlak, kao i tlakovi u nosnim šupljinama, mjeri se količina akustičke energije u usnoj, odnosno nosnoj šupljini, promatraju se pokreti nepca pomoću fleksibilnog nazofaringoskopa. Provode se detaljniji govorni testovi artikulacije i rezonancije. U nekih se bolesnika treba napraviti i elektromiografija nepca. Također su nužni audiološka obrada i psihologijsko testiranje, jer će akvizicija normalnog govora, tj. artikulacije i rezonancije biti otežana u djece koja istodobno imaju neko oštećenje sluha ili koja su mentalno retardirana. Ako procijenimo da je indicirana faringoplastika, nju treba napraviti što prije, nakon čega u malih bolesnika s urednim sluhom i inteligencijom postoperacijska govorna terapija daje vrlo dobre rezultate, tako da se većina te djece uklapa u normalan obrazovni proces.

Sigmatismus nasalis naziv je za izolirani poremećaj u artikulaciji i rezonanciji skupine glasova frikativa i to u djece s normalnom morfologijom i funkcijom nepca. Samo pri produkciji frikativa izostaje kontrakcija nepca, a usmjerenje ekspiracijske zračne struje kroz nos uzrokuje hipernazalnost i distorziju samo tih glasova. S obzirom na to da se ne radi o bitnom oštećenju nepčane funkcije, govorna terapija nakon ispravno postavljene dijagnoze i dokaza o normalnom sluhu, daje brze i vrlo dobre rezultate.

Postoji vrlo opravdana doktrina da u bolesnika s hiperrinofonijom i rinolalijom ne treba izvoditi tonzilektomiju ni tonziloadenotomiju, kako se time ne bi još više proširile rezonantne šupljine, skratilo nepce i pogoršala situacija. Stoga se ta operacija radi uz velik oprez i samo kod vitalnih indikacija (kronični tonzilitis koji je doveo ili bi mogao dovesti do komplikacija, kao što su reumatska vrućica, endokarditis ili glomerulonefritis). Također je uvriježeno mišljenje da je kontraindicirana operacija iskrivljene nosne pregrade pri hiperrinofoniji i rinolaliji. To vrijedi samo za hiperrinofoniju, kako se izravnavanjem septuma ne bi proširile rezonantne šupljine. Međutim, kod rinolalije koja je obilježena i nazalnom emisijom zraka, iskrivljeni septum s turbulentnim zračnim strujanjem samo pridonosi stupnju distorzije glasova. U tim je slučajevima uputno napraviti resekciju nosne pregrade.

SMETNJE GLASA

13 Vezivne niti u glasnici
Vezivne niti u lamini propriji sluznice glasnica su međusobno paralelne i paralelno poredane s uzdužnom osi glasnice.

Specifičnosti fiziologije i patofiziologije glasa također je moguće razumjeti poznavanjem tkivnih specifičnosti glavnog vibratora u larinksu a to se glasnice. Za razliku od sluznice drugih organa kao i drugih dijelova larinksa sluznica glasnica pokazuje određene strukturalne specifičnosti. Naime ona je građena od paralelno poredanih elastičnih i kolagenih vezivnih niti, a njihov je tijek paralelan sa uzdužnom osi glasnice. Taj sluznički omotač glasnica (cover) dijelimo u tri sloja od kojih svaki ima neke specifičnosti. Najvažniji je srednji sloj glasnica koje sadrži podjednaki broj kolagenih i elastičnih niti i taj je omjer iznimno važan za vibratorni proces  glasnica posebice za  glotidni val  bez kojeg nema normalnih akustičkih obilježja glasa. Kada se starenjem, fonotraumom ili kirurški ošteti taj srednji sloj dolazi do stanjenja i fibrozacije, gubitka elastičnosti glasnica i glotidnog vala i težeg glasovnog oštećenja.

Mehanizam nastajanja glasa

Jedna od osnovnih značajki fonacije sadržana je u ovoj misli: “Fonacija je u čovjekovu razvojnom procesu nastala kao rezultat genijalnog korištenja mehanizma disanja radi smislene komunikacije” (Wallace Fenn, 1968). Fonacija ili izvođenje glasa u grkljanu dio je složene govorne funkcije, ali istodobno i njezin važni element. Djelatnost larinksa nije jednaka pri izvođenju svih glasova. Svi samoglasnici i zvučni suglasnici nastaju vibracijom adduciranih glasnica, proizvodeći tako osnovni laringealni ton, dok je kod bezvučnih suglasnika uloga larinksa minimalna, jer su glasnice razmaknute i ne vibriraju. Uopćeno govoreći, o fonaciji, redovito se misli na vokalizaciju – izvođenje vokala u grkljanu.

Fonacija je definirana kao ekspirij modificiran laringealnim vibracijama i ona se odvija, prema novijim spoznajama na slijedeći način: nakon prefonacijskoga, voljno započetog inspirija, slijedi prefonacijski ekspirij, glasnice zauzimaju paramedijalni položaj potaknute živčanim impulsima koji u laringealne mišiće dolaze gornjim i donjim laringealnim živcem. Istim živcima pristižu i impulsi pod čijim se djelovanjem mijenja masa, dužina i napetost glasnica.

Djelomična opstrukcija ekspiracijske zračne struje izaziva Bernoullijev učinak: konstantan volumen protoka na mjestu naglo nastala suženja postiže se povećanjem brzine strujanja, što uzrokuje smanjenje tlaka na mjestu suženja. Zbog toga učinka pada tlak u subglotidnoj regiji i on uvlači glasnice do središnje linije, nakon čega potpuna opstrukcija zračne struje povećava subglotidni tlak koji glasnice naglo razmiče do paramedijalnog položaja. Takav proces horizontalnih titraja obiju glasnica traje tako dugo  dok se ne smanji subglotidni tlak ispod kritične granice, što zahtijeva novi prefonacijski inspirij. Fonacija je voljno samo započeta, a u kasnijem toku fonacije frekvencija titranja, odnosno masa, napetost i dužina glasnice ovise o kontrolnim refleksnim mehanizmima, prije svega o kinestetskom mehanizmu. Receptori smješteni u sluznici, mišićima i zglobovima grkljana imaju bitnu ulogu u kinestetskoj kontroli, jer obavještavaju produljenu moždinu o svakom fiziološkom i patološkom podražaju nastalom tijekom fonacije. Pri normalnoj fonaciji obje glasnice titraju istom frekvencijom, amplitudom i fazom, tj. istodobno se približavaju središnjoj liniji i udaljavaju od nje. Osim horizontalnih vibracija, važan je dio vibracijskog mehanizma valovito gibanje glasnične sluznice kao izraz njezine strukturalne specifičnosti, što daje potrebna obilježja normalnome glasu i osigurava normalnu fonaciju. Osnovni laringealni ton ovisi o dobi i spolu. U muškarca prosječno iznosi 100-150 Hz, a u žena 180-220 Hz. Mijenjanje osnovnoga laringealnog tona omogućuje prozodiju i intonacijsku raznolikost govora. Pri slušanju vokala ne čujemo osnovni laringealni ton, nego kompleksni akustički val sastavljen od niza frekvencija koje nastaju modulacijom osnovnoga laringealnog tona u grkljanu, hipofarinksu, usnoj i nosnoj šupljini.

BernoulliABernoulliB
1. ventrikularni nabor; 2. sinus Morgagni; 3. gornja ploha glasnice;4. slobodni rub glasnice; 5. Reinke-ov prostor; 6. vokalni ligament; 7. donja ploha glasnice; 8.vokalni mišić; 9. elastični konus; 10. subglotis Fiziologija nastajanja glasa Bernoulliev učinak približene glasnice dovodi u medijalni položaj

 

Mehanizam nastanka disfonije

Hiperkinezija Mehanizam nastajanja promuklosti

Promuklost je simptom koji se čuje, ali koji ne dozvoljava postavljanje dijagnoze na temelju naše percepcije promuklog glasa, već upozorava i usmjerava na laringealni pregled. Naime bez obzira na uzrok promuklost je često unificirana i raznoliki procesi daju slične oblike promuklosti, najčešće zbog aktiviranja hiperkinetičkog nadomjesnog mehanizma.

Dva su osnovna načina odvijanja patofiziološkog mehanizma i mijenjanja kvalitete glasa. Prvo, disfonija nastaje ako glasnice nepravilno vibriraju. To se događa ako se u vrlo kratkom odsječku vremena mijenjaju frekvencija i amplituda vibriranja glasnica, te trajanje zatvorene i otvorene faze jednog vibracijskog ciklusa, ako glasnice vibriraju međusobno različitom amplitudom i frekvencijom. Takav se patofiziološki mehanizam promuklosti može susresti kod svih procesa koji mijenjaju masu, dužinu i napetost jedne glasnice (karcinom glasnice, edem jedne glasnice). Prisutan je i kod poremećenih neuromuskularnih kontrolnih mehanizama, kada patološka ekscitacija perifernih receptora u grkljanu izaziva nekoordiniranu aktivnost leringealnih mišića.

Drugi mogući mehanizam disfonije jest stvaranje šuma u grkljanu, uz održano periodičko vibriranje obiju glasnica. Šum u tom slučaju može nastati zbog nepotpune addukcije glotisa pri fonaciji ili zbog približavanja supraglotidnih struktura. Pri nepotpunoj addukciji glasnica šum nastaje zbog turbulentnih zračnih strujanja kroz nepotpuno zatvorenu glotis (pneumophonia). Primjer za to nalazimo pri jednostavnoj paralizi i atrofiji, ali i prilikom fibroze glasničke sluznice, jer ona onemogućuje Bernoullijev fenomen medijalnog uvlačenja slobodnog ruba. Aktivnost supraglotidnih struktura uglavnom se odnosi na ventrikularni sfinkter. On je normalno aktivan pri gutanju, a njegova je aktivnost patološka ako je prisutna tijekom fonacije. Fonacijska zračna struja, prolazeći kroz uski procijep između ventrikularnih nabora, proizvodi šum jakog intenziteta. U kliničkoj se praksi često susreću istodobno svi opisani mehanizmi promuklosti, a ni su takđer svi prisutni kod stresom izazvane promuklosti.

Metode pretrage fonacijske funkcije

Indirektna i direktna laringoskopija te laringomikroskopija ne daju potpunu sliku funkcionalnih zbivanja u vrijeme fonacije i zato se u laringologiji i fonijatriji primjenjuje veći broj funkcijskih pretraga, naprimjer, laringostroboskopija, glotografija, aerodinamički testovi fonacije, ultrabrza kinematografija grkljana i elektromiografija laringealnih mišića. Tehnološki napredak omogućio je znatan napredak u dijagnostici i dokumentaciji fonacijske funkcije te su uvedeni aparati i postupci kao što su kompjutorsko snimanje i arhiviranje fonacijske dinamike i vibratornog mehanizma glasa, što omogućuje imedijatni ispis niza fonacijskih parametara kao i kasniju analizu. Korištenjem digitalnih kamera i odgovarajuće askustičke opreme dobivamo znatno uvećanu laringealnu sliku i niz akustičkih parametara važnih u laringealnoj dijagnostici (temeljna frekvencija, jitter, shimmer, odnos signala i šuma, razine tremora glasa, razinu turbulencije itd). Također je temeljem akustičke strukture glasa i govora moguće simulirati morfologiju i funkciju fonatornog trakta, što pruža neslućene mogućnosti dijagnoze na daljinu korištenjem prijenosa glasa.

Laringostroboskopija.

Laringoskopija

Glasnice u fonacijskom položaju, osvijetljene kontinuiranim izvorom svjetlosti samo prividno miruju (kao pri indirektnoj i direktnoj laringoskopiji), jer ljudsko oko ne može percipirati brze promjene kao što je vibracija glasnice. Prema Talbotovu zakonu, svaki svjetlosni impuls ostavlja u mrežnici produženu sliku u trajanju 0,2 sekunde. Stoga, ako slijedeći impuls stigne do mrežnice u intervalu kraćem od 0,2 sekunde, tada stvara vizualni dojam trajnog gibanja. Taj princip isprekidana svjetla s kratkim intervalima između pojedinih bljesaka primijenjen je u laringologiji za analizu vibracijskog procesa. Pretraga se naziva laringostroboskopija, a potječe od grčke riječi “strobos”, što znači zvrk, kotač, jer su prvi stroboskopi dobivali isprekidano svjetlo pomoću kotača s otvorima koji se određenom brzinom vrtio ispred kontinuiranog svjetla. Ako se frekvencija isprekidana svjetla podudara s učestalošću titranja glasnica, svaki će novi svjetlosni impuls obasjati glasnicu u istoj fazi njezina gibanja, što daje privid glasnice zaustavljene u jednom od vibracijskih položaja; tim je načinom moguće analizirati pojedine faze titranja glasnica i odrediti frekvenciju osnovnoga laringealnog tona. Ako se frekvencija isprekidana svjetla i titranja glasnica razlikuju, svakim će impulsom biti osvijetljena druga faza titraja, što će pružiti sliku kontinuiranoga gibanja. Tada je moguće uspoređivati amplitudu, frekvenciju, fazu i glotidni val obiju glasnica. Laringomikrostroboskopija pruža iste mogućnosti, samo je analiza preciznija, jer se izvodi pod povećanjem. Laringostroboskopija uvelike olakšava dijagnozu funkcionalnih disfonija i ujedno omogućuje rano prepoznavanje infiltrativnih procesa, prije svega karcinoma, jer glasnica infiltrirana karcinomom nepravilno vibrira ili uopće ne vibrira u cijeloj svojoj dužini, ili određenom segmentu.

Aerodinamički testovi fonacije. Tim se testovima može odrediti ekspiracijski volumen za vrijeme fonacije, analogno mjerenju respiracijskog volumena. Ako se pri tom uzme u obzir vrijeme u kojemu se zbiva analizirana pojava, dobiva se prosječan protok kroz glotis u sekundi fonacije. Pri nepotpunu zatvaranju glotide protok je velik, a pri hiperfunkciji ili hiperkineziji, kada su glasnice dugo ili čvrsto priljubljene u medijalnoj liniji, on je mali. Najjednostavniji klinički test mjerenja funkcije glotide pri fonaciji jest određivanje maksimalna trajanja fonacije samoglasnika, i to nakon prethodnoga najdubljeg mogućeg inspirija. Ako je vrijeme fonacije kraće od 15 sekundi, tada postoje dvije mogućnosti: ili su glasnice pri fonaciji nepotpuno približene, ili je smanjen vitalni kapacitet. Dakle, kratko vrijeme fonacije, uz normalan vitalni kapacitet, znak je fonacijske insuficijencije glotidne regije.

Akustička analiza glasa.

AkustAnalPraat DVD1
Akustička analiza promuklog glasa: spektrogram, F0 i intenzitet (pomoću programa Praat)
Prikaz akustičke analize glasa pomoću programa CSL Model4500 KAYelemetrics


Kompleksni akustički val, kao što ga čine osnovni laringealni ton i druge rezonancijske frekvencije samoglasnika, slušanjem nije moguće rastaviti u sastavne dijelove, nego samo akustičkim spektralnim analizama. Metode analize i sinteze glasa svakim su danom brojnije jer pripadaju širokome području informacijskih i komunikacijskih sistema koji se ubrzano razvijaju u modernoj tehnološkoj civilizaciji. U kliničkoj praksi najčešće se primjenjuje trodimenzionalna akustička spektralna analiza kojom se, uz primjenu različitih filtara, glas razlaže na sastavne dijelove u određenom vremenskom odsječku. Tako je u širokoj spektralnoj analizi samoglasnika vidljiv niz okomitih crta od kojih svaka odgovara jednome eksplozivnom otvaranju glotide, tj. akustičkoj pojavi nastaloj naglim potiskivanjem zračne struje kroz uski procjep između glasnica, i takav je nalaz normalan. Pri izgovoru suglasnika “s” nema okomitih linija, nego postoji samo nepravilan, apriodičan zapis uz veću energiju u visokom frkvencijskom spektru, što odgovara nepravilnoj distribuciji akustičke energije. Takav je zapis također uredan jer je pri izgovoru suglasnika “s” grkljan otvoren, glasnice ne vibriraju, a šum nastaje prolaskom zraka kroz suženje u prednjem dijelu usne šupljine. Međutim, kod nekih se promuklosti pojavljuje takav zapis i pri izgovoru samoglasnika. Grkljan s glasnicama tada je samo nevibrirajuća zapreka struji zraka, odnosno ono što je fiziološko u jednom slučaju postaje patološko u drugom slučaju.

Programska podrška kojom izvodimo akustičku analizu glasa u posljednjih nekoliko godina razvila se u sofisticirane uređaje koji su u mogućnosti vršiti prepoznavanje glasa, ali i sintezu uz odgovarajuće parametre. Jedna od takvih je i Voice Lab američke tvrtke Kayelemetrics. Povijest tvrtke vezana je za Bellov laboratorija koji je 1947. godine u New Jersey (USA) osnovao tvrtku KAY Electric Co kako bi oblikovali elektroničke instrumente za mjerenja u industriji, istraživačkim institutima i vojnim istraživačkim centrima. Prvi komercijalni proizvod bio je spektrograf (1951. g,) nazvan Sona-Graph. Konstruiran je kao analitički alat za razlaganje akustičkog signala za području medicine, fonetike, patologije govora, lingvistie, bioakustike, forenzike i policije. Danas tvrtka proizvodi instrumente koji se koriste u dijagnozi, terapiji, arhiviranju i analizi svih parametara akustičkih i vizualnih vezanih za glas, govor, fonaciju i akt gutanja.

  

Ultrabrza kinematografija grkljana.

Frame12.JPG Ultrabrza kinematografija grkljana

Ultrabrzom kamerom mogu se glasnice u vrijeme fonacije snimiti 5000-10000 puta u sekundi. Ako se zapis reproducira brzinom od 25 puta u sekundi, dobiva se izrazito usporenje vibracijskog procesa i niz važnih obavijesti o mehanizmu fonacije. Metoda je preskupa za rutinski klinički rad i uglavnom se primjenjuje u znanstvenom radu.

Elektromiografija grkljana. Današnje elektromiografske tehnike (mikroelektrode) omogućuju registraciju akcijskih potencijala iz svih značajnijih laringealnih mišića pri disanju, gutanju i proizvodnji glasa. Pri nekim stanjima, npr. atrofiji i paralizi glasnica, samo elektromiografija daje pouzdane podatke o funkciji grkljanskih mišića.

Dysphonia

Eufonija je naziv za normalan glas i glasovne mehanizme što je izravna posljedica normalne morfologije i funkcije vokalnog i kompleksnog govornog sustava. Takva normalna proizvodnja glasa implicira ravnomjeran odnos između tzv. fonacije  nastale titranjem glasnica (čime nastaju samoglasnici i zvučni suglasnici) i tzv. turbulentnog strujanja koje je sastavnica i normalne glasovne produkcije. Glas postaje disfoničan kada se poremeti omjer između vibratornog segmenta i turbulentnog strujanja, odnosno kada dominira turbulentno strujanje. Disfonija ili promuklost, svako je odstupanje od normalne visine, intenziteta i kvalitete glasa. Uzroci tih odstupanja mogu biti primarne i sekundarne organske promjene u grkljanu, primarni i sekundarni funkcijski poremećaji, razvojni i hormonalni utjecaji, prirođene i stečene anomalije larinksa, neurogena i psihogena patološka stanja te promjene rezonancijskih mehanizama. Potpuno izostajanje vibratornog segmenta tj. apsolutna dominacija turbulentnog strujanja dovodi do  bezglasja ili afonije. Nepotrebna (habituelna) ili kompenzacijska aktivnost ventrikularnih nabora izvorište je dodatnih turbuletnih strujanja, te nastaje pseudofonija. Pseudofonijom se naziva i dominantno turbulentan glas nastao u gornjem ezofagealnom ušću – tzv. ezofagealni glas. Međutim, potpuno „čist"- sintetski glas bez šuma također pripada kategoriji pseudofonija, jer nije postignut optimalan omjer između vibratornog i turbulentnog segmenta.

Primarne organske promjene na glasnicama uzrokuju promuklost koje se može objasniti već navedenim patofiziološkim mehanizmima. Pri kroničnom laringitisu promjene u glasu posljedica su dvaju pojava: 1. upalno promijenjena i fibrozirana sluznica slabije je pomična pri fonaciji, što remeti zatvorenu fazu vibracijskog ciklusa i reducira i remeti - za normalnu fonaciju, neophodan glotidni sluznički val; 2. kompenzacijska hiperkinetička aktivnost mišića vrata i grkljana povećava napetost glasnica (visok glas) i nerijetko pomiče ventrikularne nabore prema središnjoj liniji, stvarajući nefiziološku zapreku zračnoj struji. Aktiviranje takvog hiperkinetičkog mehanizma povisuje frekvenciju temeljnog laringealnog tona, ali turbulentno strujanje kroz glotis i supraglotis daje glasu obilježje promuklog, najčešće dubokog glasa. Kod kroničnih difuznih edema glasnice (tzv. oedema diffusum Reinke), zbog povećane mase, glasnice  vibriraju usporeno i nastaje dubok glas sužena opsega (edematozne  glasnice ne mogu mijenjati svoju napetost i oblik).

Pri karcinomu glasnice promuklost može nastati zbog nepravilnih vibracija infiltrirane glasnice, ali i zbog toga što tumorska masa onemogućuje njihovo približavanje. Jednostrana glasnička hiperemija udružena s istostranim gubitkom ili nepravilnošću glotidnog vala ili djelomičnim (ili potpunim) izostankom vibracija glasnice s velikom vjerojatnošću ukazuje na moguću tumorsku infiltraciju sluznice. Važan dijagnostički parametar je u takvim slučajevima određivanje akustičnog parametra „jitter-a“  koji označuje učestalost promjena frekvencije temeljnog laringealnog tona u jedinici vremena. Ako je vrijednost jitter-a  veća od 1,04 (odnosno 10%),  posebice ako se tijekom praćenja bolesnika ta vrijednost povećava, također treba posumnjati na malignu infiltraciju odnosno malignu alteraciju kroničnih laringealnih lezija.

Primarne funkcijske disfonije glasovni su poremećaji koji nisu udruženi ni s kakvim organskim nalazom. Uzrok i patofiziološki mehanizam često im je teško utvrditi. Prema mehanizmu nastanka dijele se u ove skupine: konstitucijske (sklonost pogrešnim funkcijskim mehanizmima, vulnerabilnost glasovnog aparata), habitualne (pogrešna i prevelika upotreba glasa), profesionalne (profesionalna ekscesivna upotreba glasa) i psihogene.

Kod svih funkcionalnih disfonija postoji diskinezija: neodgovarajuća aktivnost grkljanskih i vratnih mišića pri fonaciji. Zbog toga ih je moguće svrstati u dvije velike skupine: hiperkinetičke ili hiperfunkcijske (dysphonia hyperkinetica) i hipokinetičke ili hipofunkcijske (dysphonia hypokinetica). Kod hiperkinetičke disfonije pretjerano je aktivno grkljansko i vratno mišićje pri fonaciji. Subjektivne su smetnje laringealne parestezije (osjećaj stranog tijela, suhoća ždrijela i grkljana) i boli u vratu pri imalo dužem govoru. Objektivno se može ustvrditi brz zamor glasnica, mijenjanje svojstava glasa pri dužoj fonaciji, povišena frekvencija osnovnog laringealnog tona, sužen raspon glasa, neusklađeno disanje pri govoru, izrazita kontrakcija vratnih mišića pri fonaciji. Glasnice su često hiperemične, ventrikularni nabori približeni, a zatvorena faza jednoga vibracijskog ciklusa, što se može objektivizirati laringostroboskopijom ili „slow motion“ analizom je produžena. Ovisno o aktivnosti ventrikularnog sfinktera javlja se disfonija ili psedodisfonija. Pri hipokinetičkoj disfoniji glasnice su mlohave, njihova je zatvorena faza kratka ili ne postoji, a to remeti stvaranje odgovarajućega subglotidnog tlaka potrebnog za normalnu fonaciju. Glas je pneumofoničan i tih (microphonia). Glasnice laringoskopski izgledaju normalne, a laringostroboskopija (ili slow motion) pokazuje skraćenu zatvorenu fazu, te nepravilnost amplituda i faza vibracije. Subjektivne su smetnje slične onima pri hiperkinetičkoj disfoniji. Hipokinetička disfonija javlja se također pri općoj tjelesnoj slabosti, kod psihičkih poremećaja i pri općim neuromuskularnim bolestima, kao što je miastenija gravis.

Hiperkinetičku i hipokinetičku disfoniju treba liječiti funkcijskom, glasovnom terapijom kojoj je svrha uspostavljanje eukinetičkog načina fonacije i normalnog glasa. U tome mogu pomoći respiracijske vježbe, supresija prevelike upotrebe glasa i sniženje njegova intenziteta. Liječenje je složeno i dugo jer zalazi u ljudsko ponašanje u cijelosti, u sklopu kojega je glas samo jedna od mogućih očitovanja. Ispravno liječenje sastoji se u pravodobnu sprečavanju sekundarnih organskih i funkcionalnih poremećaja koji se mogu razviti iz primarne hiperkinezije ili hipokinezije. U kliničkoj se praksi malokad susreću čisti slučajevi hiperkinezije ili hipokinezije, jer se radi o zamršenoj uzročno-posljedičnoj povezanosti. često je hiperkinezija posljedica primarnih disfunkcija glotisa (nepotpuna glotidna addukcija, primarni morfološki nalaz na glasnicama) ili pak dugo trajanje primarne hiperkinezije iscrpljuje mišiće vokalnoga sustava, izazivajući sekundarnu hipokineziju i glasovnu zamorljivost.

Sekundarne organske promjene na glasnicama. Kao što brojne primarne organske promjene u grkljanu pokreću sekundarne, uglavnom hiperkinetičke funkcionalne mehanizme, tako su vrlo česta stanja kada primarna hiperkinezija uzrokuje sekundarne organske promjene u larinksu. Najtipičniji su primjer za to vokalni noduli, kontaktni ulkus i hipertrofija ventrikularnih nabora, glasničke hiperemije (varikoziteti glasnica).


Vokalni noduli

Noduli vocale tvrdi, preop Vokalni niduli - tvrdi

Vokalni noduli (noduli vocales,  noduli cantatorii, pjevački čvorići) izbočenja su slobodnoga ruba glasnica  na granici prednje i srednje trećine obiju glasnica. Mogu biti edematozni (mekani) i fibrozirani (tvrdi). Početne, tek nastale i jedva uočljive nodule  nazivamo i prenodulima (praenoduli). Posljedica su učestale tkivne traume, tj. vehementna sudaranja spomenutih dijelova glasnica pri fonaciji, pa se najčešće govori o fonotraumi i njezinim posljedicama  Također nastaju u sklopu onoga hiperkinetičkog mehanizma fonacije koji je obilježen predugim i čvrsti međusobnim doticajem srednjih dijelova glasnica. Glas je pneumofoničan jer čvorići onemogućuju potpuno približavanje glasnica i ima sva obilježja hiperkinetičkog načina fonacije, uključujući i povišenu frekvenciju temeljnog laringealnog tona. Najčešći su u dječjoj dobi, i to u dječaka. U odraslih se pojavljuju u žena, pogotovo u onih koje profesionalno mnogo govore (glumice, pjevačice, nastavnice, odgajateljice, novinarke-posebice televizijske, prodavačice). U dječaka se spontano povlače u pubertetu, jer grkljan tada naglo raste, što mijenja način fonacije, a u djevojčica nerijetko prelaze u kronični oblik promklosti odraslih.  U odraslih treba uvijek pokušati konzervativnim liječenjem (medikamentna i glasovna terapija, štednja glasa). U slučaju neuspjeha konzervativnog liječenja, čvoriće u odraslih treba odstraniti mikrokirurški. Brzi recidivi nakon mikrokirurškog zahvata mogu se spriječiti samo postoperatvinom glasovnom terapijom kojoj je svrha mijenjanje patološke fonacije. Vokalne nodule u djece po pravilu ne treba operirati, osim vrlo rijetko kada je teško oštećena funkcija govora zbog teže fonatorne disfunkcije.

Kontaktni ulkus ili kontaktni granulom  (ulcus contactus, granuloma contactum) naziv je za nedostatak epitela u sluznici, stražnjega dijela jedne glasnice, te za granulom na odgovarajućem mjestu druge glasnice. Kontaktni ulkus također je posljedica vokalne traume, kada oba hrskavična vokalna nastavka aritenoida, prekrivena samo sluznicom, dolaze u dodir pri fonaciji, najčešće hiperkinetičkoj. Kontaktni se ulkus pojavljuje pretežito u muškaraca, i čini se da je posrijedi specifično spolno determiniran način fonacije. Kronične promjene stražnjega dijela grkljana (utjecaj kroničnih upala, alkohola, duhana, hiperacidnog želučanog soka) pogoduju razvitku kontaktnog ulkusa dovodeći do tzv. laryngitis posterior koji zatim potenciran fonotraumom prelazi u kontaktni ulkus. Strogim režimom šutnje ili komunikacije isključivo šaptanjem (stražnji se dijelovi glasnica pri šaptanju ne dodiruju) ponekad se normalizira nalaz u stražnjemu dijelu grkljana, nakon čega valja nastaviti glasovnu, protuupalnu ili antacidnu terapiju.

Hipertrofija ventrikularnih nabora

aktivnost ventrikularnih Aktivnost ventrikularnih nabora

Hipertrofija ventrikularnih nabora (hypertrophia plicarum ventricularium) jedna je od mogućih očitovanja hiperkinetičkog mehanizma fonacije. Naime, duža aktivnost ventrikularnih nabora pri fonaciji uzrokuje i njihovu hipertrofiju, i to kadšto takva stupnja da hipertrofični ventrikularni nabori potpuno prekrivaju glasnice čak i pri disanju. Dovedeni u središnji položaj, oni mogu periodički vibrirati i stvarati dubok glas, sužena raspona, ali češće uopće ne vibriraju, nego uzrokuju izrazitu promuklost (psudodisfoniju) mehanizmom dodatnog turbulentnog strujanja Ako su ventrikularni nabori hipertrofirali zbog primarna funkcijskog poremećaja, hiperkinezije, tada je njihova uloga u mehanizmu fonacije nepoželjna, jer  bitno mijenjaju i pogoršavaju glas. Takvo stanje treba liječiti ponajprije konzervativno, glasovnim vježbama, iako se neki autori zauzimaju za kirurško liječenje Prijašnja mikrolaringoskopska resekcija hipertrofičnih ventrikularnih nabora sada je zamijenjena vrlo učinkovitom laserskom evaporacijom hipertrofičnih ventrikularnih nabora. Uvijek treba oprezno utvrditi razlog hipertrofije, jer se može raditi i o primarnome procesu na glasnicama (atrofija, degeneracija glasnica ili karcinom). Kod nekih procesa, kao što je atrofija ili fibroza glasnica, te nakon opsežnijih kirurških zahvata na glasnicama) npr. unilateralne ili bilateralne kordektomije), glas nastao vibracijom hipertrofičnih nabora poželjan je jer je on tada jedini mogući način fonacije.

  

Razvojne i hormonske disfonije. Anatomija, morfologija   i fonacijska funkcija larinksa pokazuju uočljivu ovisnost o spolu i o hormonskim utjecajima. Zbog toga su smetnje glasa učestalije u pubertetu, klimakteriju i pri raznim endokrinim poremećajima. U pubertetu su češće u dječaka. Ako u pubertetu izostane prijelaz iz dječjega glasa u muški glas, tada je riječ o zakašnjeloj mutaciji (mutatio tarda). Katkad se dječji glas u pubertetu promijeni, ali ne potpuno, govorimo o nepotpunoj mutaciji. U oba slučaja može se raditi o hormonskim poremećajima s izostankom androgene stimulacije rasta larinksa, ali je češća motorička inkoordinacija laringealnih mišića (povećana aktivnost krikotireoidnoga mišića), ili neki psihički poremećaj, kao što je otežana prilagodba odrastanju. Ako se ne radi o hormonskim poremećajima, nego normalnome rastu grkljana, tada se primjenjuju glasovne vježbe usmjerene popuštanju glasničke napetosti i, po potrebi, psihijatrijski ili psihologijski postupak. Rezultati su takva liječenja uglavnom dobri. Nasuprot zakašnjeloj mutaciji, moguća je i prerana mutacija glasa (mutatio praecox) pri kojoj se po pravilu radi o ozbiljnijim endokrinim poremećajima.

Displastične disfonije posljedica su naslijeđenih i stečenih anomalija grkljana, kao što su hipoplazija i asimetrija larinksa, sulcus glottidis, dyaphragma laryngis, deformacije epiglotisa. Pri laringealnoj hipoplaziji glas je visok, zvučan, smanjena opsega. Sulcus glottidis naziv je za udubljenje slobodnog ruba glasnica, zbog čega je glotidno zatvaranje pri fonaciji nepotpuno, a glas pneumofoničan. Autori se ne slažu u tome radi li se o atrofiji sluznice ili vokalnoga mišića, ali prevladava mišljenje o prirođenoj ili stečenoj atrofiji sluzničkog  sloja glasnica. Pri fonaciji stanjenje glasnica daje sliku eliptične rime , što mnogi krivo nazivaju internus parezom, iako se uopće ne radi o oštećenju funkcije vokalnog mišića. Naprotiv takva su stanja često kompenzirana povišenom aktivnošću laringealne muskulature i ventrikularnih nabora, dakle pokreće se mehanizam nadomjesne hiperkinezije. Asimetrija grkljana može se utvrditi već vanjskom pretragom laringealnog skeleta, a posredna laringoskopija najčešće otkriva sliku kosog glotisa ili asimetrično položenih aritenoidnih hrskavica. Dijafragma larinksa naziv je za vezivnu membranu između glasnica. Ona može biti prirođena ili stečena (npr. nakon kirurškog odstranjenja papiloma larinksa). Ako je dijafragma široka, tada uopće nema vibracija ni proizvodnje glasa, dok je pri užoj i kraćoj dijafragmi glas izrazito visok, jer je skraćen vibracijski dio glasnica. Liječenje je displastičnih disfonija kirurško, ako je to moguće. Tako se implantacijom masnog tkiva, fascije ili plastičnog materijala u atrofičnu glasnicu povećava njezina masa. Dijafragmu grkljana treba također liječiti kirurški.

Spastičku disfoniju (dysphonia spastica) obilježavaju spazmi laringealnih i respiracijskih mišića u toku fonacije. Naziva se još i laringealno mucanje, jer je fonacija nepravilna i isprekidana. Glasnice su pri fonaciji čvrsto priljubljene (spazam glotisa), a često su i ventrikularni nabori približeni. Uzroci mogu biti psihogeni, ali prevladava mišljenje da je spastička disfonija neurogeni poremećaj. Tako je ona katkad udružena sa suprabulbarnom paralizom, amiotrofičnom lateralnom sklerozom, spastičkom cerebralnom paralizom i s raznim ekstrapiramidarnim procesima. Dijagnoza i liječenje spastičke disfonije sprovodi se timski suradnjom otorinolaringologa, najčešće fonijatra, neurologa, psihijatra, psihologa i logopeda. Danas se spastička disfonija ubraju u tzv. diskinezije kao što su: hemifacijalni spazam, blefarospazam i tortikolis, te se kao i ostale diskinezije liječe  primjenom  Botoxa (toksin botulinuma). Instilacijom Botoxa u glasnice izazove se paraliza (privremena) vokalnog mišića što dovodi do popuštanja glotidnog spazma. Kirurško liječenje spastiče disfonije - unilateralnim presjecanjem povratnoga laringealnog živca, čime se također sprečava glotidni spazam., danas je uglavnom napušteno

Psihogene disfonije i psihogene afonije (dysphonia i aphonia psychogenes)

Psihički poremećaji očituju se ne samo u promjeni govora već i glasa koji  tada postaje tih ili preglasan, promijenjene boje uz česti gubitak melodijskih obilježja glasa. Također stresni način života i tzv. kronični stres  dovode do pokretanja  hiperkinetičkog mehanizma, povišenja glasničkog tonusa i sekundarnih posljedica uzrokovanih tim primarnim poremećajem. Afonija obilježava potpuni gubitak glasa, a psihogena se javlja  naglo i vezana je uz akutni ili kronični psihički stres koji je nastao zbog dugotrajne konfliktne situacije emotivne prirode (neurosis conversiva), Ponekad se afonija razvija i nakon akutnoga laringitisa, ali tada nije vezana uz akutne psihičke probleme. Dijagnoza psihogene afonije se postavlja bez teškoća na osnovi uočljiva neslaganja između težine glasovnog simptoma i praktički minimalnoga laringealnog nalaza. Glasnice su normalna izgleda, uredno se abduciraju pri disanju, dok se pri fonaciji zaustavljaju u forsiranu ekspiracijakom položaju, ili se pomiču nešto medijalnije, nikad ne dosežući medijalnu liniju. Diferencijalno dijagnostički, u odnosu prema paralizama glasnica važno je znati da su pri psihogenoj afoniji očuvane ostale refleksne aktivnosti grkljana. Tako se glasnice ipak normalno adduciraju kad bolesnik zakašlje, a kašalj je glasan - sonoran. Glasovnom terapijom treba uspostaviti normalan glas, ali to simptomatsko liječenje valja povezati sa psihijatrijskim postupkom, jer se u većini slučajeva radi o konverzivnoj neurozi.