POLIPI GRKLJANA

Polip Polip glasnice
Telenagiektični polip slobodnog ruba glasnice. Pojačan crtež krvnih žila glasnica

Polipi grkljana u pravilu su  smješteni na glasnicama i najčešće su benigne izrasline u tom organu. Najčešće su smješteni na granici prednje i srednje trećine glasnica i to na njihovu slobodnu rubu, što ukazuje na njihov najvjerojatniji mehanizam nastanka a to je fonotrauma - mehaničko oštećenje glasnica tijekom fonacije. Polipi, ipak, mogu biti smješteni i na drugim dijelovima glasnica, a mogu nastati i kao posljedica oštećenja tkiva tijekom  jakog kašlja. Oni su najčešće crveno obojeni jer su građeni od proširenih krvnih žila, ali mogu biti bijeli – fibrozirani ili prozirni. Polipe na glasnicama češće dobivaju pušači i osobe koje ekscesivno upotrebljavaju svoj glas. Također je veća  vjerojatnost razvoja polipa kod akutnog ili kroničnog laringitisa povezanog s hiperemijom glasnica, te se smatra da fonotrauma ili kašalj dovode do distenzije sluznice i uraštanja već proširenih krvnih žila u polip, zbog čega su laringealni polipi najčešće tzv.  teleangiektatični noduli – dakle građeni od proširenih krvnih žila. Polipi glasnica u pravilu dovode do promuklosti, ali promuklost je najjače izražene kod polipa slobodnog ruba i kod velikih polipa koji ometaju fonacijsko približavanje glasnica. Ne postoji tipična promuklost za polip, pa se prema tome dijagnoza postavlja pregledom larinksa. Liječenje polipa je kirurško u tehnici laringomikroskopije slijedeći principe fonokirurgije tj. maksimalnog čuvanja sluznice glasnica i slobodnog ruba glasnica. Ako postoje tzv. varikoziteti glasnica, pri operaciji polipa poželjno ih je koagulirati laserom. Svaki polip treba i histološki analizirati, jer se ponekad, posebice u starijih osoba, može raditi o polipoidnoj formi karcinoma glasnica. Kako ne bi recidivirali, treba bolesniku savjetovati prestanak pušenja, saniranje upalnih promjena u larinksu, izbjegavanje fonotraume, a ponekad treba primijeniti i postoperacijsku glasovnu terapiju i edukaciju.

CISTE GLASNICA

CistaSara368-02-06 Cista glasnice


Ciste na glasnicama su rijetke, jer glasnice nemaju žljezdanog tkiva. Ipak kod kongenitalnih prebačaja takvog tkiva u glasnice moguć je razvoj cističnih tvorbi. One su najčešće smještene na slobodnom rubu glasnica u srednjoj njihovoj trećini i uzrokuju znakovitu promuklost. Dijagnosticiraju se vizualizacijom larinksa  tj. laringealnim pregledom, a dodatne metode kao što su stroboskopija ili slow motion, pružaju dodatne informacije o parametrima tkivne elastičnosti te tvorbe. Liječe se kirurški, mikrolaringoskopski pri čemu treba nastojati cistu ekskohleirati zajedno s njezinom kapsulom.


 

VOKALNI NODULI

Noduli Čvorići na glasnicama
Diskretna izbočenja u Frenkelovim točkama obostrano (granica prednje i srednje trećine glasnica)
Vokalni noduli ili čvorići na glasnicama su ograničena izbočenja na granici prednje i srednje trećine (tzv. Frankelove točke ) slobodnog ruba glasnica i  najčešće su benigne tvorbe na glasnicama djece i žena. Njihova etiologija je nedvojbena  jer je dokazano da su oni posljedica forsirane fonacije hiperkinetičkog tipa kod žena i djece koja upadljivo mnogo govore. Mehanizam nastanak vokalnih nodula jest sraz srednjih dijelova glasnica (opisan kao granica prednje i srednje trećine slobodnog ruba glasnica) a to točno odgovara polovici membranoznog dijela glasnica. Naime to su oni dijelovi  glasnica koji tijekom fonacije vibriraju s najvećom amplitudom, te mehanički sraz tih dijelova kod hiperkinetičke fonacije dovodi do oštećenja tkiva i tkivne reakcije u obliku edematoznih izbočenja slobodnog ruba. Vokalni noduli su najčešće posljedica duže glasovne zlouporabe, a dobivaju ih najčešće one žene koju su maksimalno profesionalno glasovno angažirane i govorno dominantna djeca, a ponekad i djeca s hiperkinetičkim sindromom. Međutim vokalni noduli mogu i naglo nastati nakon akutnog glasovnog naprezanja, najčešće u kombinaciji s akutnim laringitisom ili virusnom bolešću gornjih dišnih puteva. Tada su jedva uočljivi, mekani i nazivaju se prenoduli. Inače noduli mogu biti mekani- edematozni i tvrdi-fibrozirani, koji nakon stanovitog vremena nastaju iz mekanih nodula. Iako se radi o malim izraslinama na glasnicama (veličine glavice pribadače), promuklost može biti znatna, jer se radi o kombiniranom mehanizmu primarne hiperkinezije (koji je uzrokovao vokalne nodule), o šumu koji nastaje u glasu prolaskom zraka kroz nepotpuno zatvorene glasnice, te sekundarnoj hiperkineziji. Stoga vokalni noduli mogu remetiti profesionalnu aktivnost i moraju se liječiti, jer fonatorno naprezanje bolesnika s vokalnim nodulima dovodi do daljnjih oštećenja vibratorno važnih dijelova glasnica. Laringealna stroboskopija može pokazati o kakvim se nodulima radi. Mekani se noduli mogu liječiti konzervativno: glasovnim vježbama i medikamentno, dok se tvrdi noduli liječe kirurški uz vrlo opreznu eksciziju u tehnici mikrolaringoskopije, nakon čega slijedi obvezatna glasovna terapija kojom se mora promijeniti način fonacije kako noduli ne bi recidivirali. Oni upravo zbog toga što je način fonacije dio zadanog ponašanja (ponekad i profesionalnog) često recidiviraju. Povoljna je činjenica da se kod dječaka u pubertetu povlače, za razliku od vokalnih nodula djevojčica koji nerijetko traju i nakon puberteta, te je tako sužena njihova mogućnost odabira budućeg zanimanja.

OEDEMA REINKE

GraniceReinke1 Rainke Granica
Granice Reineke-ovog prostora
Granice Reinkeova prostora su: linea arcuata superior i inferior, prednja komisura i vokalni izdanak, bazilarna membrana i vokalni ligament
dia07 B04
Histiologija normalnog i patološkog Reienkeova prostora
ReinkeovEdem Reine&Leukoplakia
Rubovi edematoznih glasnice su i leukoplakični Obostrani difuzni Reinkeov edem
Hiperemični oblik Reinkeova edema bostrani difuzni Reinkeov edem


Reinkeov edem je naziv za nakupljanje tekućine u Reinkeovu prostoru sluznice glasnice. Taj je prostor opisao 1897. godine njemački anatom Reinke, a označava laminu propriju sluznice glasnica koja je u  svim smjerovima vezivno determinirana tako da se radi o zatvorenom prostoru  koji također ima i vrlo oskudnu limfnu drenažu. Granice tog prostora su sprijeda vezivno tkivo prednje komisure, straga vezivno tkivo vokalnog nastavka aritenoida, medijalno  bazalna membrana glasničkog epitela, lateralno vokalni ligament, na gornjoj plohi glasnica vezivna invaginacija sluznice - linea arcuata superior, na donjoj plohi ista vrsta udubljenja nazvanog linea arcuata inferior.

Histološke analize raznih benignih tvorbi glasnica (polipi, noduli, ciste, lokalizirani edemi glasnica) pokazale su da se sve te promjene zapravo događaju u Reinkeovu prostoru. Serijski laringealni rezovi jasno su ukazali na specifičnost građe Reinkeova  prostora ne samo u smislu opisanih vezivnih ograničenja već posebice u smislu vrlo pravilne organizacije vezivnih niti u tom prostoru. Naime vezivne niti (kolagene i elastične) poredane su međusobno paralelno i paralelno sa uzdužnom osi glasnica, organizirane su u tri sloja (površinski, srednji i duboki).U svakom od tih slojeva postoji specifičan odnos između kolagenih i elastičnih niti. Najvažnije srednji sloj s vrlo određenim i izbalansiranim odnosom između elastičnih i kolagenih niti.

  Kada te niti u starosti nestaju ili kada nakon predubokog kirurškog zahvata ili jače fonotraume elastične niti nestaju, nastaju teške vibratorne i glasovne promjene, a glasnica tanja i neelastična. Histološka slika Reinkeova edema pokazuje potpuni poremećaj i gubitak slojevite građe sluznice glasnica: kratke vezivne niti kaotično su razbacane u edematoznoj sluznici Reinkeov edem može zauzimati samo dio glasnice, odnosno može zauzeti cijeli Reinkeov prostor i poput vodenih balona reducirati čak i respiratornu rimu. Dakle Reinkeov edem označava čitav dijapazon edematoznih promjena u sluznici glasnica. Često se naziva i pušački edem jer se najčešće razvija u žena koje dugotrajno puše. Njegovu točnu pojavnost u muškaraca je teško odrediti jer simptom dubljeg glasa nije alarmantan u muškaraca, te oni  često ne dolaze na pregled. Glas žena s Reinkeovim edemom  je tako prepoznatljiv (muški duboki glas, monoton i bubnjajući) tako da je to jedna od rijetkih dijagnoza koja se s velikom vjerojatnošću može pretpostaviti slušanjem. Naravno da dijagnozu treba potvrditi metodama vizualizacije glasnica, a laringealna stroboskopija i slow motion daju vrlo vrijedne informacije o ugibljivosti otoka glasnica, što je važan diferencijalno dijagnostički parametar  (karcinomom izbočena sluznica se stroboskopski ne ugiba). Kod velikih Reinkeovih edema možemo čak tijekom običnog laringealnog pregleda zapaziti medijalne pomake otečenih glasnica u disanju (negativni tlak u inspiriju) što također potvrđuje dijagnozu Reinkeova edema. Reinkeovi edemi mogu biti bijeli i prozirni, ali su češće zbog pojačane prokrvljenosti lividni. Također mogu biti jednostrani ili obostrani, zahvaćati samo slobodni rub, ili  i gornju i donju plohu glasnice u formi dvostrukih jastučastih  izbočenja. Terapija Reinkeova edema je kirurška: suvišak rastegnute edematozne sluznice  se mikrokirurški ekscidira uz strogi postulat čuvanja slobodnog ruba glasnica, kako ne bi došlo do teških postoperacijskih glasovnih poremećaja. Iako se mehanizam nastajanja Reinkeova edema uopće, odnosno mehanizam utjecaja pušenja na razvoj Reinkeova edema još uvijek točno ne zna, ipak su neke spoznaje omogućene  analizom tkiva dobivenog tijekom mikrokiruških zahvata. Osim već opisane spoznaje o kaotičnoj strukturi vezivnih niti, utvrđene su promjene na  bazalnoj membrani, kao povišena metabolička aktivnost mezenhimalnih stanica Reinkeova prostora kod pušača, koja bi mogla biti odgovorna za produkciju vodenastog. sluzavog sadržaja. Također ne smijemo zaboraviti da epitel kod Reinkeovog edema pokazuje znakove rizičnih promjena, jer se najčešće radi o pušačima, pa resecirano tkivo Reinkeova edema treba uvijek i histološki analizirati.

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      KONTAKTNI KONTAKTNI ULKUS

Danas se sve više opisuje posebni entitet «laryngitis posterior» koji označuje razne promjene u stražnjem dijelu larinksa, koje su povezane s GLRBom (gastrolaringealna refluksna bolest). Radi se o nizu promjena koje se očituje crvenilom stražnjih dijelova glasnica i aritenoida, zadebljanjem sluznice stražnje komisure i kontaktnim ulkusom odnosno kontaktnim granulomom. Dok je općenito prihvaćeno da je laryngitis posterior posljedica GLRBa, za kontaktni ulkus odnosno granulom, smatra se da je posljedica više štetnih čimbenika. Naime, kontaktni ulkus na jednoj i kontaktni granulom na drugoj glasnici nastaju s unutrašnje strane vokalnih nastavaka kao posljedica forsirane fonacije u muškaraca koja dovodi do sraza aritenoida. Defekt tkiva i granulacije koje tako nastaju  mogu biti potencirane GLRBom, upalnim promjenama, pušenjem. Zbog specifičnog načina fonacije koji uključuje aktivnost stražnjeg dijela glotidne rime, kontaktni ulkus (granulom) dobivaju uglavnom muškarci, vrlo rijetko žene. Glas je promukao, ali dominatna je u kliničkoj slici fonatorna bol, kao i bolno gutanje. Liječenje je antiupalno, primjenjuju se lijekovi protiv GLRBa, ali je također u terapiji važna šutnja, šapat (kod šapta je stražnja komisura otvorena), te vježbe opuštene fonacije. Veći kontaktni granulomi uspješno se pale s CO2 laserom.

HIPERTROFIJA VENTRIKULARNIH NABORA


Hipertrofija ventrikularnih nabora nastala kao kompenzatorni mehanizam radi degenerativne laringopatije


Hipertrofija ventrikularnih nabora dovodi do dodatnog turbulentnog strujanja i stvara pseudofoniju. Toj se pojavi mora vrlo ozbiljno prići jer ventrikularni nabori mogu hipertrofirati kao posljedica njihove hiperkinetičke aktivnosti (bez organske patologije) ali se također može raditi o tumoru glotisa ili sinusa Morgagni koji pokreću nadomjesnu hiperkinetički aktivnost i hipertrofju lažnih glasnica. Ipak ventrikularni nabori najčešće nadomjesno hipertrofiraju kod degenerativne laringopatije. Jednostrano povećanje ventikularnih nabora može biti posljedica ciste, laringokele ili tumora, te dijagnostički postupak, osim vizualizacije larinksa mora uključiti i tomografiju, CT ili MNR larinksa.

DEGENERATIVNA LARINGOPATIJA I GLOTIDNI SULKUS


SulcusG
Degenerativna laringopatija i glotidni sulkus Glasnice stanjene, slobodni rub deformiran glotidnim žlijebom što dovodi ne nepotpune fonacijske addukcije


Mnoga patološka stanja koje su prije opisivana kao pareza vokalnog mišića, danas se svrstavaju u vrlo veliku grupu degenerativnih laringopatija. Radi se o stanjenim, neelastičnim glasnicama, koje zbog redukcije mase ne mogu ostvariti potrebnu glotidnu addukciju. Zbog toga se pokreće pokušaj kompenzacije (hiperkinetički) koji brzo dovodi do zamora laringealne i vratne muskulature. Bolesnici imaju slab, visok glas, znatno smanjene zvučnosti. Osim glasovnog zamora, postoji i fonatorna bol. Također se tuže na bolove u vratu, te osjećaj stranog tijela u grkljanu. Stanjenje glasnica često je povezano i s fibroznim uvučenjem slobodnog ruba glasnica, što pogoršava fonaciju i klinički sliku. Stroboskopski glasnice titraju  reduciranom amplitudom i u pravilu ne postoji glotidni sluznički val. Etiologija degenerativne laringopatije i glotidnog sulkusa može biti kongenitalni poremećaj u razvoju larinksa, ali se ipak najčešće radi o stanjenju glasnice (pretežito u žena) kod pojave rane menopauze (izostanak stimulativnog djelovanja ženskih hormona) i destrukcije sluzničkog omotača glasnice fonotraumom ili nedovoljno poštednom fonokirurgijom. Inače degenerativna laringopatija jest fiziološka u starosti, pa starački  glas i auditivno prepoznajemo (presbyphonia). Degenerativnu laringopatiju se uvijek pokušava liječiti medikamentno i glasovnim vježbama (eliminiranje nepotrebne hiperkinezije), a kod izrazite disfonije primjenjuju se fonokirurški postupci implantacije masnog tkiva ili sintetskog materijala u lateralne dijelove glasnica. Kod najtežih slučajeva izvodi se medijalizacija vanjskim pristupom na larinks (tiroplastika). Bolesnici s degenerativnom laringopatijom su glasovno znatno oštećeni i ne mogu uspješno obavljati profesionalne djelatnosti vezane uz glas.

 

PAPILOMI LARINKSA

Papilomi S6R00009
Papilom Sinehija larinksa. Opsežna priraslica izmedju glasnica nastala kao posljedica istodobnog odstranjenja papiloma s obje glasnice


Papilomi larinksu su benigni laringealni epitelijalni tumori  virusne etiologije. Radi se o multiplim ili solitarnim grozdovima, lobulirane, malinaste površine, koji su majčešće lokalizirani na glasnicama, ali mogu biti  razasuti po cijelom larinksu, a ponekad  bujati i u hipofarinksu i traheji. Tehnike molekularne hibridizacije  omogućili su utvrđivanje HPV (humani papilloma virus) kao uzročnika laringealnih papiloma. Utvrđeni su i tipovi humanog papiloma virusa koji najčešće uzrokuje laringealne papilome djece odnosno odarslih. Papilomi larinksa mogu se podijeliti u dvije skupine s različitom kliničkom slikom: papilome djece (juvenilna papilomatoza) i papilome odraslih. Također je uvedena klasifikacija na agresivnu i neagresivnu formu pri čemu se agresivna forma najčešće nalazi u djece, a neagresivna kod odraslih. Međutim  u i odraslih papilomu mogu i maligno alterirati i to posebice oni uzrokovani određenim tipom HPV virusa. Klinička slika u djece može biti vrlo dramatična jer papilomatozne mase obstruiraju larinks, te se u prošlosti često rađene traheotomije. Kako su u odraslih papilomi češće solitarni, a larinks širi, promuklost je najčešći smptom paopiloma odsralih.

 Papilomi su se u prošlosti liječili kirurškom ekscizijom, kemijskom ablacijom, kriokirurgijom, lokalnom kemoterapijom, steroidima, tetraciklinima autogenom vakcinom i interferenom. Recidivi su bili česti, posebice u djece, što je zahtijevalo česte ponovne intervencije. Posljedice tih intervencija su fibrozacija laringealnog tkiva uz  gubitak  elasticiteta  i ponekad priraslice koje su onemogućavale fonaciju  i često otežavale disanje.

Danas se papilomi pale s CO2 Laserom u tehnici izravne laringomikroskopije, a u novije se vrijeme takva terapija kombinira s lokalnom instilacijom virostatika (Vistide). Recidivi su rjeđi, fibrozacija tkiva manjeg stupnja, a pažljivim radom (ne istodobno na obje strane larinksa) mogu se izbjeći priraslice.

LEUKOPLAKIJE (Rizične lezije laringealnog epitela)

Leukoplakia Leukoplakia1


Leukoplakija je naziv za bijele naslage  na sluznici, koje mogu biti difuzne, lokalizirane, glatke ili verukozne površine.  Mogu biti soitarne ili multiple, u razini sluznice ili egozofitične.  Najčešće su u larinksu lokalizirane na glasnicama i to na vibrirajućem dijelu glasnica, što znači da i fonotrauma pridonosi mehanizmu nastanka leukoplakije. Mogu se ipak zapaziti i na ventrikularnim naborima i u interaritenoidnoj regiji. Inače novije klasifikacije (Kambič, Gale) leukoplakije ubrajaju  u epitelijalne hiperplastične  lezije larinksa  kao što su i drugi entiteti: kronični hiperplastični laringitis, papilomi, polipi glasnica, vokalni noduli, Reinke-ov edem, granulomi i ciste larinksa.

Osim fonotraume (abusus glasa) etiološki čimbenici u nastanku leukoplakije su: pušenje, recidivne  infekcije, nedostatak vitamina, te posebice zagađeni životni i radni okoliš. Najčešći simptom leukoplakije glasnica je promuklost, koja je rezultat promjene glotidnog vala, te kod egozofitičnih tvorbi nepotpuna addukcije glasnica i promjene mase. Leukoplakija nije histološka već klinička dijagnoza i ne smije se zamjenjivati s terminom keratoze (koje je histološka dijagnoza), a posebice ne s terminom hiperkeratoze, jer laringealni epitel nije  u normalnim okolnostima keratotičan. Također dijagnoza leukoplakije kao i druge hiperplastičnih   lezija laringealnog epitela ne govori  apriorno o rizičnosti epitelnih promjena. Naime orožnjenje laringealnog epitela može biti i ne mora biti povezano s promjenam u samom laringealnom epitelu. Kambič i Lenart su predložili slijedeću klasifikaciju (prihvaćenu od WHO)  hipertrofičnih laringealnih lezija koja se odnosi i na leukoplakije. Kriteriji te klasifikacije  uključuju: zadebljanje epitelnog sloja, celularne atipije i poremećaj epitelne stratifikacije i maturacije.

1.    Hyperplasia simplex: Epitel je zadebljan na račun  stanica spinalnog sloja, a bazalni sloj je intaktan. Nema celularnih atipija, gubitka maturacije epitela ili povećane mitotičke aktivnosti. Orožnjenje površine epitela može i ne mora biti prisutno i nije u korelaciji s drugim promjena epitela.

2.    Hyperplasia abnormalis: laringealni epitel je zadebljan zbog promjena u bazalnom sloju, stanice su nezrele i stanice slične stanicama bazalnog sloja  dopiru do sredine epitelnog sloja. Nuklearne atipije  su vrlo rijetke i nalaze se u donjoj trećini epitela. Zbog toga se ova hiperplazija naziva i blagom atipijom. Promjene nisu također u korelaciji sa stupnjem orožnjenja epitela.

3.     Hyperplasia atypica (risky epithelium, prekanceroza)

Atipična hiperplazija je definirana kao zadebljanje epitela zbog povećanja broja nezrelih stanica, sličnih bazalnim stanicama, koje zauzimaju dvije trećine debljine epitela, ili se čak protežu do površine epitela. Jezgre stanice su polimorfne, hiperkromatične, a neke stanice  pokazuju znakove celularnih i nuklearnih atipija.. Mitotička aktivnost je izražena u donjim dijelovima epitela. Brojne diskeratotične stanice difuzno su razbacane  po čitavu epitelu, što ukazuje na poremećenu intraepitelijanu maturaciju. Površina epitela može biti orožnjela i to se češće događa kod zrelije forme atipčne hiperplazije. Aipična hiperplazija  naziva se o ozbiljnom hiperplazijom, zbog opisanih histoloških promjena i veće mogućnosti razvoj karcinoma. Za razliku od donekle održane stratifikacije atipčne hiperplazije, kod  “carcinoma in situ”  dolazi do kompletne destrukcije normalne strukture, potpunog gibitka stratifikacije i celularne diferencijacije i pojave brojnih patoloških mitoza u cijeloj debljni epitela.

Sve hipertrofične lezije laringelanog epitela treba pažljivo pratiti i pravodobno ekscidirati, te histološki istražiti. Isto vrijedi i za  leukoplakije. Novije tehnološke mogućnosti (stroboskopija, slow motion fonacije, akustičke analize) također nam mogu pomoći u praćenju rizičnih lezija, jer infiltrirana glasnica ne vibrira ili vibrira nepravilno, a   vrijedost jittera raste (promjene frekvencije temeljnog tona u jedinica vremena). Supatološke hipertrofične lezije laringealnog epitela treba pažljivo ekscidirati u tehnici laringomikroskopije  čuvajući važan, srednji sloj lamine proprije sluznice glasnica. Moguće je upotrijebiti i laserski super puls (laserski nož) pri čemu je moguća patohistološka dijagnoza, a recidivi promjena na sluznici su rjeđi.